2 mai 2024
Cour d'appel de Versailles
RG n°
22/01275
Ch.protection sociale 4-7
Texte de la décision
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88D
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE
DU 02 MAI 2024
N° RG : 22/01275 -
N° Portalis : DBV3-V-B7G-VETR
AFFAIRE :
[V] [B]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 09 Août 2021 par le pôle social du TJ de Versailles
N° RG : 21/00288
Copies exécutoires délivrées à :
Me Didier LIGER
CPAM 78
Copies certifiées conformes délivrées à :
[V] [B]
CPAM 78
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DEUX MAI DEUX MILLE VINGT QUATRE,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Madame [V] [B]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Non comparante, ni représentée
Ayant pour avocat Me Didier LIGER, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 128
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2021/016164 du 11/03/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de VERSAILLES)
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représenté par Mme [J] [N], en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère,
Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,
Greffière lors des débats : Madame Juliette DUPONT,
EXPOSÉ DU LITIGE
Mme [V] [B], née le 1er octobre 1989 à [Localité 5] (Sénégal), de nationalité sénégalaise, est entrée en France le 25 février 2011 sous le nom de Mme [V] [B]. Elle a sollicité en vain l'asile sous cette fausse identité et a ainsi bénéficié du régime général de l'assurance maladie puis de l'aide médicale d'Etat.
Mme [B] a eu trois enfants nés en France en 2014, 2017 et 2018.
Le 5 mars 2018, Mme [B] a déposé, sous sa véritable identité de Mme [V] [B], née le 1er octobre 1989 à [Localité 5] (Sénégal), une demande d'admission au séjour pour vie commune avec un ressortissant sénégalais en situation régulière,
Il lui a été alors délivré une carte de séjour temporaire, valable du 5 mars 2018 au 4 mars 2019.
En juillet 2018, Mme [B] s'est présentée à la caisse avec ces nouveaux documents régularisés, et munie de son vrai passeport sénégalais, délivré le 6 décembre 2016, pour solliciter, sous sa nouvelle identité, le bénéfice de l'assurance maladie et de la CMU-C.
Le 12 septembre 2018, la caisse a notifié à Mme [B] un indu d'un montant total de 26 300,28 euros, correspondant au règlement, à tort, de ses prestations d'assurance maladie (remboursement de soins, produits de santé) pour la période du 1er janvier 2010 au 17 juillet 2018.
Par lettre du 19 octobre 2018, la caisse a notifié à Mme [B] les faits reprochés au titre des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale et lui a indiqué qu'elle engageait une procédure de pénalités financières l'exposant à une pénalité financière d'un montant maximum de 331,10 euros.
Par courrier du 29 octobre 2018 Mme [B] a demandé son audition qui a eu lieu le 19 novembre 2018.
Le 5 novembre 2018, Mme [B] a saisi la commission de recours amiable de la caisse en sollicitant l'annulation de la créance d'un montant de 331,10 euros.
Le 4 janvier 2019, le directeur de la caisse a maintenu sa décision et notifié à Mme [B] une pénalité de 331,10 euros.
Le 27 août 2019, Mme [B] a saisi le tribunal de grande instance de Versailles, en annulation des demandes d'indu et de la pénalité financière.
Dans sa séance du 31 octobre 2019, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [B] en contestation de l'indu.
Par jugement contradictoire en date du 9 août 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :
- confirmé la notification d'indu délivrée par la caisse le 12 septembre 2018 et la notification de pénalité financière délivrée le 4 janvier 2019 à Mme [B] ;
- condamné Mme [B] à verser à la caisse les sommes de 26 300,28 euros au titre des prestations indues perçues sur la période du 25 février 2011 au 9 mars 2018 et 331,10 euros au titre de la pénalité financière sanctionnant le comportement à l'origine de l'indu ;
- condamné Mme [B] aux entiers dépens.
Par déclaration du 16 avril 2022, après demande de l'aide juridictionnelle formée le 18 octobre 2021, Mme [B] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 5 septembre 2023.
Par arrêt du 19 octobre 2023, la cour d'appel de Versailles a rouvert les débats afin que les parties s'expliquent sur la juridiction compétente en matière d'indu d'aide médicale d'Etat et sur l'application des dispositions des articles 75 à 91 du code de procédure civile, la caisse devant préciser la nature de l'indu qu'elle réclame et distinguer celui relatif à l'aide médicale d'Etat dans le cas où une décision d'incompétence serait prononcée.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience du 5 septembre 2023, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [B] demande à la cour :
- de la déclarer recevable et bien fondée en son appel ;
- d'infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 9 août 2021 ;
en conséquence,
- d'annuler la notification d'indu délivrée par la caisse le 12 septembre 2018 et la notification de pénalité financière délivrée le 4 janvier 2019 à Mme [B] ;
- de condamner la caisse aux entiers dépens.
A l'audience du 5 septembre 2023, à titre subsidiaire, Mme [B] sollicite une remise de dette, par application de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale.
Sur question de la cour, Mme [B] reconnaît qu'elle n'a pas formé cette dernière demande auprès de la caisse ni devant la commission de recours amiable.
Par une note en délibéré du 25 septembre 2023, Mme [B] demande à la cour de se déclarer incompétente et de renvoyer l'affaire devant le tribunal administratif de Versailles afin qu'il statue sur l'indu réclamé par la caisse concernant les prestations servies au titre de l'aide médicale d'Etat et les autres prestations contestées.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
- de se déclarer compétente pour statuer sur l'intégralité du litige en raison de l'effet dévolutif de l'appel et condamner Mme [B] à payer à la caisse la somme de 26 300,28 euros au titre de l'indu notifié le 12 septembre 2018 ainsi que la pénalité financière notifiée à son encontre le 4 janvier 2019 pour un montant de 331,10 euros ;
- à défaut de renvoyer l'indu relatif aux prestations servies au titre de l'aide médicale d'Etat d'un montant de 22 359,07 euros, à la juridiction que la cour estimera compétente.
La caisse sollicite que la demande de remise de dette soit déclarée irrecevable, les juges du fond ne pouvant y répondre.
Les parties ne présentent aucune demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la compétence
Selon l'article 76 du code de procédure civile, devant la cour d'appel et devant la Cour de cassation, l'incompétence en cas de violation d'une règle de compétence d'attribution ne peut être relevée d'office que si l'affaire relève de la compétence d'une juridiction répressive ou administrative ou échappe à la connaissance de la juridiction française.
L'article 81 du code de procédure civile dispose que lorsque le juge estime que l'affaire relève de la compétence d'une juridiction répressive, administrative, arbitrale ou étrangère, il renvoie seulement les parties à mieux se pourvoir.
En application des articles L. 251-1 et L. 253-2 du code de l'action sociale et des familles, dans leur rédaction applicable à la date des soins litigieux, les litiges nés de la facturation aux caisses d'assurance maladie par les établissements de santé de la part des dépenses prises en charge par l'Etat au titre de l'aide médicale d'Etat, se rapportent à l'attribution des prestations d'aide sociale de l'Etat et ne sont pas, dès lors, au nombre des différends auxquels donne lieu, au sens de l'article L. 142-1 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige, l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole (2e Civ., 15 juin 2017, n° 16-19.165, F-P+B).
La caisse a invoqué l'alinéa 3 de l'article 90 du code de procédure civile qui dispose que, si elle n'est pas juridiction d'appel, la cour, en infirmant du chef de la compétence la décision attaquée, renvoie l'affaire devant la cour qui est juridiction d'appel relativement à la juridiction qui eût été compétente en première instance. Cette décision s'impose aux parties et à la cour de renvoi.
La caisse expose également que s'il est exact que les litiges nés de l'attribution de l'aide médicale d'Etat relève des tribunaux administratifs, il y a lieu de constater que le tribunal judiciaire de Versailles s'est déclaré implicitement compétent et a statué sur le fond confirmant la notification d'indu délivrée par la caisse ; que par l'effet dévolutif de l'appel, la cour est compétente pour statuer sur l'ensemble du litige. Elle vise un arrêt de la deuxième chambre civile de la Cour de cassation du 28 mai 1986 (n° 84-16.686).
Cependant en l'espèce, le tribunal n'était pas saisi d'un moyen tiré de son incompétence d'attribution et la présente cour n'a pas à infirmer le jugement de première instance qui n'a pas statué sur sa compétence.
En outre la décision de 1986 visée par la caisse ne saurait s'appliquer ici, le tribunal ayant à l'époque été saisi d'une demande d'incompétence et il n'y avait pas répondu. C'est la raison pour laquelle la haute cour a pu en conclure que les premiers juges s'étaient déclarés implicitement compétents.
Il résulte des décomptes produits que Mme [B] a bénéficié de la part de la caisse des prestations servies au titre du régime général et des prestations servies au titre de l'aide médicale d'Etat.
En conséquence, la cour constate qu'elle n'est pas compétente pour statuer sur les prestations servies au titre de l'aide médicale d'Etat, de la compétence des juridictions administratives, et, par application de l'article 81 du code de procédure civile, renvoie les parties à mieux se pourvoir.
Sur l'indu
Aux termes de l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.
En l'espèce, Mme [B] ne conteste pas avoir perçu, durant la période du 25 février 2011, date de son entrée sur le territoire français, au 17 juillet 2018, date de découverte par la caisse de la fausse identité de Mme [B], des prestations d'assurance maladie pour une somme totale de 3 941,21 euros qui lui ont été accordées sous une fausse identité et des renseignements erronés volontairement communiqués par Mme [B] à la caisse.
Ces agissements justifient, à eux seuls, par leur nature frauduleuse du fait de la déclaration d'une fausse identité, l'indu réclamé par la caisse.
Mme [B] estime qu'elle aurait eu droit à ces mêmes prestations si elle les avait demandées sous sa véritable identité sénégalaise, même en situation irrégulière.
Néanmoins, elle n'a pas formé une telle demande et ne peut donc obtenir une prestation qu'elle n'a pas sollicitée, si ce n'est moyennant le recours à des manoeuvres frauduleuses.
En conséquence, le montant de l'indu étant justifié par les 'images décompte' produites par la caisse, le jugement sera confirmé de ce chef.
Il résulte des pièces produites et notamment les décomptes images des sommes versées à Mme [B] que des prestations lui ont été servies pour la somme globale de 3 941,21 euros.
Le montant de l'indu est donc justifié à hauteur de cette somme.
Le jugement sera infirmé sur le quantum prononcé.
Sur la pénalité financière
Selon l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, devenu article L. 114-17-1, et selon l'article L. 114-17-1 lui-même, dans leurs versions successivement applicables au litige, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de la caisse les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.
La pénalité est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.
Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci.
En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale.
L'article R. 147-6 du même code, dans ses versions successives applicables au litige, prévoit que peuvent faire l'objet d'une pénalité les assurés qui, dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance maladie fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources.
L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions successives applicables au litige, précise que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14 devenu L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie lorsque aura été constatée notamment l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause.
Mme [B] reconnaît avoir communiqué une fausse identité à la caisse pour obtenir des prestations sociales assurées par l'assurance maladie. Elle ne peut donc être considérée comme de bonne foi, au sens de l'article L. 114-17-1, II, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018.
Au contraire, Mme [B] savait pertinemment que les informations concernant son identité étaient inexactes : cette manoeuvre est caractéristique de la fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale susvisé.
En conséquence, le principe de la pénalité est acquis. La caisse a fixé cette pénalité financière au minimum prévu, soit 331,10 euros.
Compte tenu des ressources de Mme [B] et du montant de sa dette en principal, le montant de la pénalité financière est adéquat et le jugement, qui a retenu cette même somme, est confirmé de ce chef.
Sur la demande de remise de dettes
Aux termes de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, à l'exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l'application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de man'uvre frauduleuse ou de fausses déclarations.
Mme [B] n'a pas porté cette demande devant la caisse. Elle n'a pas saisi la commission de recours amiable d'une quelconque contestation, à l'encontre d'une décision qui n'a pas été rendue, faute d'une demande en ce sens.
La demande de remise de dette est donc irrecevable.
Sur les dépens
Mme [B], qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,
Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a confirmé la notification de l'indu et condamné Mme [V] [B] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 26 300,28 euros au titre de l'indu ;
Statuant à nouveau sur ces chefs :
Se déclare incompétente pour la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines relative à l'indu des prestations servies au titre de l'aide médicale d'Etat et renvoie les parties à mieux se pourvoir ;
Condamne Mme [V] [B] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 3 941,21 euros au titre des prestations indues perçues sur la période du 25 février 2011 au 17 juillet 2018 ;
Déclare irrecevable la demande de remise de dette formée par Mme [V] [B] ;
Confirme le jugement en ce qu'il a confirmé la notification de la pénalité financière et condamné Mme [V] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 331,10 euros au titre de la pénalité financière ainsi qu'aux dépens ;
Condamne Mme [V] [B] aux dépens d'appel ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
La GREFFIÈRE, P/ La PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE,