3. Santé publique

Santé publique – Protection des personnes en matière de santé – Réparation des conséquences des risques sanitaires – Risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé – Indemnisation des victimes – Indemnisation par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux – Cas – Accident médical directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins – Actes de soins – Définition – Actes de chirurgie esthétique et actes médicaux préparatoires – Portée

1re Civ., 5 février 2014, pourvoi n° 12-29.140, Bull. 2014, I, n° 21

Une jeune femme de 22 ans consulte un chirurgien esthétique le 9 décembre 2002 pour envisager une intervention de liposuccion, et, le même jour, l’anesthésiste de la clinique où cette intervention doit avoir lieu. Dès le 11 décembre, elle entre dans l’établissement, où le praticien met en place un cathéter veineux puis, la patiente étant angoissée, procède à l’injection de deux produits sédatifs, laquelle provoque immédiatement un trouble du rythme cardiaque et une perte de conscience. En dépit des manœuvres pratiquées par l’anesthésiste et le personnel du SAMU, le décès survient rapidement, l’autopsie révélant une cardiopathie qui n’avait pas été détectée jusqu’alors. Les premiers juges, comme la cour d’appel, déclarent que l’anesthésiste et le chirurgien ont méconnu leur devoir d’information, faute à l’origine d’une perte de chance de 30 % d’éviter le dommage. Puis, conformément à une jurisprudence issue d’un arrêt de la première chambre civile du 11 mars 2010 (pourvoi n° 09-11.270, Bull. 2010, I, n° 63), ils décident que l’accident, survenu en l’absence de toute faute médicale, devant être considéré comme un aléa thérapeutique, les ayants droit de la patiente décédée peuvent obtenir de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), en vertu de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique et au titre de la solidarité nationale, l’indemnisation des 70 % restants pour obtenir réparation intégrale de leurs préjudices.

La cour d’appel retient en effet que « l’administration en pré-opératoire de deux médicaments sédatifs, destinés à calmer les angoisses éprouvées par Elise X…, constitue, contrairement à ce que soutient l’ONIAM, un acte de soins dont les conséquences ont été anormales pour la patiente au regard de son état de santé et de l’évolution prévisible de celui-ci, qui rentre dans le champ des dispositions de l’article L. 1142-1 II du Code de la santé publique ».

L’article cité, issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé, dispose :

« Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. »

C’est cette solution que contestait l’ONIAM au regard du caractère esthétique de l’intervention projetée, par un moyen unique, décliné en deux branches :

– la première branche est la plus radicale, puisqu’elle affirme que « les actes de chirurgie esthétique, qui tendent à modifier l’apparence corporelle d’une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, ne sont pas des actes de prévention, de diagnostic ou de soins au sens de l’article L. 1142-1 II du code de la santé publique » ;

– la seconde s’attaque, plus subtilement, à une interprétation « en mineur » de l’arrêt de la cour d’appel, selon laquelle il conviendrait de dissocier l’acte accompli – simple administration d’un sédatif – de l’intervention qu’il était destiné à préparer, l’acte n’ayant en lui-même aucune connotation esthétique, dans la mesure où les mêmes produits auraient pu être injectés, avec probablement le même résultat, dans des circonstances totalement étrangères à une telle intervention.

Aucune disposition de la loi ne se réfère à des actes à visée purement esthétique. Les travaux préparatoires à l’adoption de la loi du 4 mars 2002 ne permettant pas plus d’éclairer ce point et la doctrine étant divisée (voir, en faveur d’une exclusion, C. Cormier, « La chirurgie esthétique », RD sanit. et social 2002, p. 724 ; contra J. Penneau, Rép. dr. civ., Dalloz, Vo Médecine (réparation des conséquences des risques sanitaires), décembre 2013 et P. Sargos, « Le centenaire jurisprudentiel de la chirurgie esthétique : permanences de fond, dissonances factuelles et prospective », D. 2012, p. 2903), c’était donc une alternative à trois branches qui s’offrait à la Cour de cassation :

– la première option, conduisant à la cassation, consistait, dans une conception stricte de la solidarité nationale, à en exclure tout le bloc de la chirurgie (et de la médecine) esthétique, au motif que la collectivité n’a pas vocation à intervenir pour remédier aux conséquences, même graves, d’atteintes à l’intégrité physique non justifiées par des raisons thérapeutiques, et visant seulement, comme le dit le moyen, à modifier l’apparence de la personne sur sa demande. La chirurgie plastique ne serait alors comprise dans le champ de l’article L. 1142-1, II, que lorsqu’elle est à visée reconstructrice, par exemple après un accident.

L’ONIAM soutenait en substance, à cet égard, que le législateur, en 2002, n’avait souhaité venir au secours que des personnes dont l’état de santé avait nécessité le recours à la médecine dans des conditions précises, tous les dommages, même graves, n’étant pas pris en charge par la solidarité nationale (voir l’arrêt de la première chambre civile du 31 mars 2011 [pourvoi n° 09-17.135, Bull. 2011, I, n° 69], la décision QPC de non-lieu à renvoi du 13 septembre 2011 [pourvoi n° 11.12-536] et l’arrêt rendu le même jour que l’arrêt commenté [pourvoi n° 12.29-948]). Insistant sur le particularisme des actes de médecine et de chirurgie esthétiques, brièvement envisagés, depuis 2002 seulement, aux articles L. 6322-1 et L. 6322-2 du code de la santé publique, actes qui ne sont ni inscrits à la nomenclature ni remboursés par la sécurité sociale, et qui peuvent être pratiqués dans des lieux qui ne sont pas des établissements de santé, il en déduisait qu’ils n’étaient licites que par dérogation à l’article 16-3 du code civil et ne pouvaient constituer des actes de « soins » au sens de l’article L. 1142-1, II ;

– le rejet « en mineur » consistait à ne pas contredire expressément le raisonnement proposé par l’ONIAM, en faisant ressortir la « neutralité » de l’acte médical ayant causé le décès, l’administration d’un sédatif, indépendamment de son contexte préopératoire. Une telle solution aurait eu pour conséquence, ou bien de laisser la question de la chirurgie esthétique sans réponse, ou bien d’introduire une distinction entre les actes préparatoires à l’intervention, relevant le cas échéant de la solidarité nationale, et l’intervention elle-même, qui n’en relèverait pas. Cette distinction aurait été délicate à mettre en œuvre et donc préjudiciable à la sécurité juridique : en l’espèce, l’anesthésie proprement dite n’avait pas encore commencé, mais qu’en aurait-il été d’un accident d’anesthésie ? Et pouvait-on sans artifice isoler l’acte préparatoire de l’ensemble ?

– la solution qui a donc été choisie est celle d’un rejet catégorique, dissipant toute l’ambiguïté que la motivation de la cour d’appel avait pu faire naître : « les actes de chirurgie esthétique, quand ils sont réalisés dans les conditions prévues aux articles L. 6322-1 et L. 6322-2 du code de la santé publique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ».

Cette formulation indique une volonté de traiter de la même façon toutes les personnes, malades ou non, qui ont recours à la chirurgie au sein du système de santé, tel qu’il est organisé par le code de la santé publique. Il n’est pas contestable que les praticiens qui exercent la médecine et la chirurgie esthétiques sont titulaires des mêmes diplômes universitaires que ceux qui pratiquent exclusivement des actes thérapeutiques. Quand les interventions sont réalisées dans des établissements de santé, elles sont soumises aux mêmes exigences de sécurité que les autres, en particulier concernant les infections nosocomiales ou l’anesthésie, qui, au demeurant, est une spécialité en soi, indépendamment du but de l’intervention.

La solution peut aussi s’autoriser d’un argument de texte. En effet, l’article L. 1142-1 est un tout, dont la première partie a pour but de fixer les conditions dans lesquelles la responsabilité des professionnels de santé et des établissements est engagée et la seconde de prévoir l’indemnisation de certains accidents médicaux par la solidarité nationale. Or il n’a jamais été contesté que les professionnels de santé, quels qu’ils soient, ne sont tenus pour responsables, depuis la loi du 4 mars 2002, que pour faute prouvée, en vertu de la première partie du texte, dont il n’y a aucune raison de ne pas leur accorder le bénéfice. On voit mal, dès lors, en vertu de quelle logique on pourrait donner à chacune des parties de cet article un domaine d’application différent. Et c’est pourquoi l’attendu de principe de l’arrêt, contrairement aux moyens du pourvoi qui ne visaient que l’article L. 1142-1, II, ne distingue pas entre le I et le II.

En conclusion, on ajoutera que cette interprétation prétorienne est aussi celle de la Commission nationale des accidents médicaux, dans une recommandation émise le 2 août 2005, et du Rapport d’information n° 653 (2011-2012) de M. Bernard Cazeau, sénateur, fait au nom de la mission commune d’information portant sur les dispositifs médicaux implantables, déposé le 10 juillet 2012.

N’est-elle pas en outre, sur le plan éthique, en conformité avec une conception de la solidarité qui permet la prise en charge par l’assurance maladie de toutes les personnes nécessitant des soins, peu important qu’elles soient partiellement à l’origine de leur pathologie, que ce soit par des conduites addictives (alcool, tabac…) ou imprudentes, par exemple à l’occasion de la pratique d’une activité de loisir ?

Il convient de mettre en perspective l’arrêt commenté avec une disposition de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, qui a introduit un article L. 1142-3-1 du code de la santé publique, lequel exclut de réparer les préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale pour les dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi.