Santé et assurance

 

1.2.4. Santé et assurance
1.2.4.1. L’atteinte à la santé, un risque couvert
1.2.4.2. Etat de santé du souscripteur et évaluation du risque
1.2.4.2.1. Le secret médical
1.2.4.2.2. La sélection des risques

1.2.4. Santé et assurance

Objet de certains contrats d’assurance (1.2.4.1.) la santé constitue un élément d’évaluation du risque qui conditionne l’engagement de l’assureur (1.2.4.2.).

1.2.4.1. L’atteinte à la santé, un risque couvert

Le risque de maladie ou d’atteinte à l’intégrité physique de la personne est un risque assurable. Les sociétés d’assurance ont développé à cet effet des assurances « accident corporel » garantissant le versement de prestations à la suite d’un accident corporel (branche 1, article R 321-1 du code des assurances) et des assurances « maladie » (branche 2). On peut également évoquer, l’assurance en cas de décès qui porte sur l’existence même de la personne. L’assurance-vie garantit le décès quelle que soit sa cause, si l’on excepte le suicide.

L’assurance accident corporel couvre à titre principal les risques de décès et d’« invalidité, temporaire ou permanente », résultant d’un accident. L’accident est généralement défini dans les contrats d’assurance comme «  toute atteinte à corporelle provenant de l’action violente et soudaine d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de l’assuré ». Accessoirement, la garantie s’étend aux frais médicaux et pharmaceutiques ayant la même cause. Plus largement, l’assurance maladie couvre toute altération de la santé, sans distinguer selon l’origine de la maladie constatée. En pratique, de nombreux assureurs garantissent par un seul et même contrat les risques d’accident et de maladie. Il est en outre fréquent que ces assurances prévoient le versement d’un capital décès consécutif à la maladie.

- Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats, de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré.

- La garantie incapacité temporaire prévoit, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d’une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l’intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention des organismes sociaux. En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un certain délai, appelé franchise. Cette franchise est parfois différente selon qu’il s’agit d’un accident ou d’une maladie. La durée maximale du versement s’étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1095 jours.

- La garantie invalidité prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident. Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurances selon le barème de référence précisé dans le contrat.

- On peut préciser que des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues), permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d’une société d’assurances. Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurances.

Ces assurances assurent des prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale en complétant le remboursement de soins médicaux ou en versant des prestations forfaitaires. Mais la souscription de tels contrats ne peut se substituer au versement des cotisations de sécurité sociale qui sont obligatoires. L’article L. 652-4 du code de la sécurité sociale dispose à cet effet «  qu’est entachée de nullité d’ordre public toute clause ou convention conclue par toute personne légalement tenue de cotiser à un régime d’assurance obligatoire institué par le présent livre et garantissant les risques couverts à titre obligatoires par lesdits régimes, lorsque cette personne n’est pas à jour des cotisations dues à ce titre au moment de la conclusion ou du renouvellement du contrat ».

Ainsi, ces assurances jouent un rôle important dans la protection sociale des individus. Il est évident qu’une bonne prise en charge des conséquences d’une atteinte à l’intégrité physique est un élément essentiel de la protection de la santé, dans la mesure où la santé consiste à être bien soigné et remboursé. Il faut souligner que sur ce point, les besoins vont très sensiblement augmenter, sous l’effet conjugué du vieillissement de la population et de l’amélioration continue de l’offre et de la qualité des soins.

L’assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit en adhérant à un groupe par l’intermédiaire de l’employeur ou d’associations, professionnelles ou non. On entend par assurance collective, «  l’assurance souscrite par une entreprise en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat, pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou du risque de chômage » (article L. 141-1 du code des assurances). Le mécanisme est celui de la stipulation pour autrui.

Plus spécialement, la gestion de ces garanties dans le cadre de l’entreprise s’effectue par la technique de l’assurance collective. La loi du 31décembre 1989 (dite loi Evin) «  renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques » a étendu le monopole de gestion des opérations de prévoyance aux sociétés d’assurances, aux mutuelles et aux institutions de prévoyance. Cette loi interdit l’auto-assurance et les opérations de prévoyance doivent être gérées auprès d’un tiers extérieur à l’entreprise. Le contrat conclu entre l’entreprise et l’opérateur gérant les garanties collectives de prévoyance est régi, si celui-ci est une société d’assurance régie par le code des assurances, par les articles L. 140-1 à 5 du code des assurances ; il peut aussi être une institution de prévoyance régie par les articles L. 331-1 du code de la sécurité sociale ou une structure mutualiste régie par le code de la mutualité qui procède à des opérations d’assurance et de capitalisation.

L’affiliation à un régime complémentaire dans une entreprise est obligatoire ou facultative pour les salariés. Elle est rendue obligatoire en vertu d’une convention ou d’un accord collectif, d’un accord référendaire ou d’une décision unilatérale de l’employeur (article L. 911-1 du code de la sécurité sociale). L’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale définit les risques couverts par les régimes complémentaires : ceux-ci ont notamment pour objet de prévoir au profit des salariés, des anciens salariés et de leurs ayants droit, la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité.

La complémentaire santé peut être souscrite au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu’il s’agit d’un contrat groupe souscrit, par exemple, par l’employeur au profit des collaborateurs salariés, la possibilité d’adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié.

Il faut enfin noter que l’assurance accident corporel et l’assurance maladie jouent un rôle important dans le domaine du crédit en permettant à l’assurance de continuer le service des échéances du prêt, au profit de l’établissement de crédit lorsqu’à la suite de l’accident l’assuré décède ou doit interrompre son activité professionnelle et ne peut plus faire face aux échéances. Assurance de groupe à adhésion facultative, l’assurance emprunteur ne relève pas de la loi Evin (2e Civ., 21 décembre 2006, Bull. 2006, II, n° 360, p. 332, pourvoi n° 06-13.525). L’assurance emprunteur est une assurance temporaire, limitée à la durée du crédit. Elle est généralement une condition nécessaire à l’obtention d’un prêt. Bien qu’il n’y ait pas d’obligation légale, les établissements de crédit demandent le plus souvent à leurs clients d’adhérer à une assurance collective, qui répond aux besoins de garantie.

1.2.4.2. Etat de santé du souscripteur et évaluation du risque

Lors de la souscription du contrat d’assurance, le souscripteur détient la connaissance des éléments qui caractérisent le risque et le droit des assurances fait peser sur celui-ci, au bénéfice de l’assureur, une obligation de déclarer le risque. La loi n° 89-1014 du 31 décembre 1989, modifiant le système de la déclaration spontanée, a adopté le régime du questionnaire et l’article L. 113-2 du code des assurances prévoit à cet effet que l’assuré est obligé de répondre aux questions relatives au risque posées par l’assureur.

L’omission ou l’inexactitude des réponses au questionnaire est sanctionnée par la nullité du contrat lorsqu’elle est intentionnelle (article L. 112-8). Si l’assuré est de bonne foi, lorsque la fausse déclaration est découverte avant le sinistre, l’assureur dispose de la faculté soit de résilier le contrat, soit d’augmenter les primes ; lorsqu’elle est découverte après le sinistre, elle est sanctionnée par la réduction proportionnelle de l’indemnité (article L. 112-9). Mais dans tous les cas la déclaration inexacte doit avoir eu une incidence sur l’objet du risque ou sur l’opinion que l’assureur aurait pu se faire du risque s’il en avait été informé et être connue de l’assuré. En effet la déclaration inexacte ou incomplète du risque empêche l’assureur d’avoir une vision complète du risque qu’il va garantir et son consentement n’est pas parfaitement éclairé. Dans un arrêt du 15 février 2007 (2è Civ., 15 février 2007, Bull. 2007, II, n° 36, p. 32, pourvoi n° 05-20.865), la Cour de cassation a rappelé que la sanction n’est encourue que si l’assureur avait, au moment de la souscription du contrat, posé une question à l’assuré qui aurait dû conduire ce dernier à lui déclarer un élément propre à modifier l’appréciation du risque. Mais l’assuré doit répondre sincèrement à toutes les questions posées par l’assureur même si elles portent sur un risque exclu de la garantie, à défaut de quoi il s’expose aux sanctions de l’article L. 113-8 du code des assurances, si, du moins, le manquement à cette obligation a exercé une influence sur l’opinion de l’assureur (1re Civ., 22 mai 2002, Bull. 2002, I, n° 136, p. 104, pourvoi n° 00-12.419).

Sur la plupart de ces questions : la fausseté des déclarations, l’incidence de la déclaration sur l’opinion de l’assureur, la mauvaise foi de l’assuré, la Cour de cassation renvoie à l’appréciation souveraine des juges du fond. Deux points méritent plus particulièrement l’attention en matière d’assurance sur la santé : le secret médical (1.2.4.2.1.) et la sélection des risques (1.2.4.2.2.).

1.2.4.2.1. Le secret médical

La preuve de la fausse déclaration repose normalement sur l’assureur. En matière d’assurance sur la santé, cette preuve suscite des difficultés. En effet, le droit au respect de la vie privée de l’assuré doit se concilier avec l’intérêt légitime de l’assureur à être informé de la santé de son assuré lors de la conclusion du contrat d’assurance. Et lorsque le risque se réalise, la cause du décès, de l’incapacité ou d’invalidité est parfois contestée et il peut être nécessaire pour l’assureur d’établir l’existence de fausses déclarations des assurés au moyen de pièces médicales. S’il ne peut obtenir aucune information médicale, l’assureur peut être mis dans l’impossibilité d’apporter la preuve d’une fausse déclaration du risque. Or, le secret médical constitue l’un des principes fondamentaux de l’éthique médicale et est destiné à protéger le patient.

La jurisprudence de la Cour de cassation a bâti en matière d’assurances un équilibre entre le nécessaire respect du secret médical et le souci de ne pas permettre à l’assuré de dissimuler son état de santé. Elle distingue selon que l’assuré a ou non renoncé au bénéfice du secret médical.

Elle a encadré l’accès des assureurs aux informations de santé et notamment soumis à certaines contraintes les médecins conseils des sociétés d’assurances comme les experts amiables qu’elles mandatent :

- ces derniers ne peuvent prendre l’initiative de solliciter le médecin traitant de l’assuré afin d’obtenir des renseignements ou des pièces médicales. Il a ainsi été retenu que justifiait légalement sa décision d’écarter le rapport établi par le médecin-conseil d’un assureur, une cour d’appel qui relevait que ce rapport procédait d’une violation du secret médical, dès lors qu’il contenait des renseignements reçus du médecin traitant de l’assuré, qui était tenu au secret médical (1re Civ., 6 janvier 1998, Bull. 1998, I, n° 3, p. 2, pourvois n° 95-19.721 et 96-16.721). Pour obtenir de tels renseignements ou de telles pièces, ils doivent solliciter l’accord de l’assuré qui renonce ainsi au bénéfice du secret médical. Il a été admis dans le cas d’un assureur qui avait subordonné sa garantie décès à la production d’un certificat médical indiquant « si possible » la nature de la maladie ayant entraîné le décès, que l’assuré avait, en acceptant la divulgation de certains éléments le concernant renoncé lui-même et par avance au secret médical et en a exactement déduit que ses ayants droits faisaient échec à l’exécution du contrat en refusant de communiquer les éléments nécessaires à l’exercice des droits qu’ils revendiquaient et notamment pour établir leur allégation d’un décès en dehors d’une maladie par l’avis du seul professionnel qualifié qu’est le médecin (1re Civ., 29 octobre 2002, Bull. 2002, I, n° 244, p. 188, pourvoi n° 99-17.187).

Une cour d’appel, après avoir relevé qu’un assuré avait remis volontairement aux médecins conseils de l’assureur, des documents médicaux, a été approuvée d’avoir énoncé que l’assuré, tenu de respecter les obligations mises à sa charge par le contrat d’assurance et en vertu desquelles il s’était engagé à déclarer toutes les circonstances connues de lui, de nature à permettre à l’ assureur d’apprécier les risques qu’il prenait, avait renoncé implicitement mais nécessairement à se prévaloir du secret médical (1re Civ., 3 janvier 1991, pourvoi n° 89-13.808).

La Cour de cassation a décidé que l’existence d’une renonciation de l’assuré à se prévaloir du secret médical était appréciée souverainement par les juges du fond (1re Civ., 13 novembre 2002, pourvoi n° 01-01.362).

- les médecins conseils des sociétés d’assurances comme les experts amiables qu’elles mandatent ne peuvent transmettre directement à l’assureur les pièces médicales qui leur ont été communiquées, dans la mesure où c’est leur qualité de médecin qui a permis la communication. Le médecin expert doit adresser son rapport au médecin expert de la compagnie d’assurances, lui même tenu au secret, à charge pour ce dernier d’en assurer la confidentialité vis à vis de l’assureur. La Cour de cassation a affirmé, bien que l’ayant droit de l’assuré ait signé un document par lequel il autorisait le médecin traitant du défunt, à « donner confidentiellement » au médecin conseil de la compagnie d’assurances des renseignements médicaux concernant le défunt, que la remise de la lettre du médecin-traitant à l’assureur procédait d’une violation du secret médical commise par son médecin conseil, qui ne pouvait révéler à son mandant des renseignements qu’il avait reçus de son confrère (1re Civ., 12 janvier 1999, Bull. 1999, I, n° 18, p. 12, pourvoi n° 96-20.580). Ainsi, un médecin conseil d’assureur ne peut en aucun cas remettre à l’assureur qui l’a mandaté - voire dans certains cas dont il est le salarié - des pièces médicales auxquelles il a eu accès, et notamment une lettre d’un confrère qui lui a été remise à titre confidentiel. Ce médecin conseil peut seulement donner à l’assureur son avis quant au fait, lié à la souscription du contrat ou à la réalisation du sinistre sur lequel il est questionné. En cas de difficulté, il appartiendra au juge d’ordonner une expertise qui sera réalisée dans le respect du principe de la contradiction (rapport annuel 1999, p.403).

- en présence d’un refus de l’assuré quant à la communication de pièces ou renseignements médicaux ou de toute autre contestation, les assureurs sont dans l’obligation de saisir le juge afin qu’il ordonne un expertise judiciaire et autorise l’expert à accéder au dossier médical (1re Civ., 14 mars 2000, Bull. 2000, I, n° 87, p. 58, pourvoi n° 97-21.581). Si l’assuré ou ses ayants droits s’opposent aussi à la communication de renseignements et pièces médicales à l’expert judiciaire, il appartient au juge saisi sur le fond d’apprécier si ce désaccord tend à faire respecter un intérêt légitime ou à faire écarter un élément de preuve et d’en tirer toute conséquence quant à l’exécution du contrat d’assurance (1re Civ., 7 décembre 2004, Bull. 2004, I, n° 306, p. 256, pourvoi n° 02-12.539 ; 1re Civ., 15 juin 2004, Bull. 2004, I, n° 171, p. 142, pourvoi n° 01-02.338).

Par un arrêt du 2 juin 2005 (2è Civ., 2 juin 2005, Bull. 2005, II, n° 142, p. 127, pourvoi n° 04-13.509) la Cour de cassation a clairement résumé la situation : l’assureur ne peut produire un document couvert par le secret médical intéressant le litige qu’à la condition que l’assuré ait renoncé au bénéfice de ce secret et, en cas de difficulté, il appartient au juge d’apprécier, au besoin après une mesure d’instruction, si l’opposition de l’assuré tend à faire respecter un intérêt légitime. On peut en déduire que le refus illégitime de l’assuré de communiquer des données de santé pourra être compris par le juge comme établissant la fausse déclaration intentionnelle et justifiant la sanction de l’article L. 113-8 du code des assurances.

Dans un arrêt du 26 septembre 2006 (1re Civ., 26 septembre 2006, Bull. 2006, I, n° 417, p. 359, pourvoi n° 05-11.906), la Cour de cassation a rappelé que c’était dans leur pouvoir souverain d’appréciation que les juges estimaient si un assuré avait renoncé au secret médical et que la renonciation au bénéfice du secret médical pouvait être tacite.

1.2.4.2.2. La sélection des risques

En principe, l’assureur n’est en aucun cas obligé d’accepter de couvrir tous les risques qui lui sont proposés. Il a toute liberté pour sélectionner les risques qu’il prend en charge, notamment en sollicitant certains examens médicaux complémentaires, en procédant à certaines exclusions de garantie ou même en refusant sa couverture. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades interdit néanmoins le recours aux tests génétiques (article L. 1141-1 du code de la santé publique).

En présence de risques aggravés, l’assureur à donc le choix entre refuser d’assurer ou l’accepter moyennant le paiement d’une surprime. Il faut noter toutefois que l’article L. 1141-2 du code de la santé publique renvoie pour les risques de santé aggravés tels que les maladies chroniques ou le cancer, à une convention. Une convention signée le 19 septembre 2001 «  visant à améliorer l’accès à l’emprunt et à l’assurance des personnes présentant un risque de santé aggravé » porte sur l’accès à l’assurance décès en cas de prêts mais aussi sur le traitement des données personnelles nécessaires à la souscription et à l’exécution des contrats de prêt. Elle a été remplacée par une convention dite AERAS du 6 janvier 2007.

Le 3 septembre 1991 a été signée une convention intitulée « Convention assurance et Sida » qui, outre des recommandations de portée générale, a mis en place des dispositions particulières pour les contrats souscrits en garantie d’emprunts immobiliers.

La liberté de l’assureur est néanmoins limitée en ce qui concerne les contrats d’assurance de prévoyance complémentaire régis par la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin, c’est-à-dire les contrats garantissant les risques décès, d’atteinte à l’intégrité physique, d’incapacité de travail ou d’invalidité, lorsque les salariés sont garantis collectivement sur la base d’une convention ou d’un accord collectif, d’un référendum ou d’une décision unilatérale de l’entreprise. L’article 2 de cette loi prévoit que l’assureur ne peut refuser une adhésion au motif que la personne assurable présente « un état pathologique ». Il en résulte que si l’assureur peut refuser de prendre en charge des risques d’ores et déjà réalisés, il ne peut opérer une sélection médicale et en refusant d’assurer une personne du groupe ou de prendre en charge des risques dont la réalisation trouve son origine dans l’état de santé antérieur de l’assuré. On peut noter toutefois des contrats dits « solidaires » dans lesquels l’assureur s’interdit de recueillir des informations médicales sur l’assuré ou les bénéficiaires et ne fixe pas les cotisation ou les primes en fonction de leur état de santé.

En outre, selon l’alinéa 2 de cet article, lorsque le contrat a pour objet le remboursement de frais médicaux, l’assureur ne peut pas exclure de sa garantie les pathologies ou affections qui ouvrent droit au service de prestations en nature de la part de la sécurité sociale. Le but de cette disposition est d’éviter que l’obligation de prise en charge des suites des pathologies antérieures ne soit contournée par un nombre excessif d’exclusions générales.

Dans une assurance de prévoyance collective à adhésion obligatoire, la sélection des risques est globale et l’assureur a le choix entre assurer le groupe ou ne pas contracter. Ce choix suppose une connaissance préalable de l’état de santé du groupe. Mais l’assureur demeure libre d’accepter ou de refuser le groupe qui lui est proposé et, s’il l’accepte, de fixer la tarification et le niveau des prestations qu’il entend accorder.

Dans les contrats de prévoyance individuels, l’assureur a toujours la faculté de refuser un candidat à l’assurance, même si ce refus est lié à l’existence d’un état pathologique. Mais s’il accepte d’accorder sa garantie, il ne peut, selon l’article 3 de la loi, exclure les suites des états pathologiques antérieurs à l’adhésion.

En cas de fausse déclaration, l’article 2 de la loi prévoit que la sanction édictée par les articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances est applicable. Néanmoins, un arrêt du 7 juillet 1998 (1re Civ., 7 juillet 1998, pourvoi n° 96-13.843) a semblé limiter la portée de cette disposition. Et dans un arrêt du 28 février 2006 (2è Civ., 28 février 2006, Bull. 2006, II, n° 62, p. 55, pourvoi n° 04-12.627), mais pour l’instant demeuré isolé, la Cour de cassation a approuvé une cour d’appel d’avoir considéré que les dispositions de l’article L. 932-7 du code de la sécurité sociale, qui prévoient, en cas de fausse déclaration intentionnelle, une sanction de même nature lorsque la garantie est souscrite auprès d’une institution de prévoyance, ne s’appliquaient pas dès lors que l’obligation d’adhésion pesait sur l’employeur en vertu d’un accord interprofessionnel.