Numéro 9 - Septembre 2021

Cassation

Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Prise en charge – Conditions – Prescription médicale – Date – Défaut – Effet – Remboursement des prestations versées au professionnel

Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale, et des dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, les trois premiers dans leur rédaction applicable au litige, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite.

Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Prescription médicale – Irrégularités – Date de soin – Portée

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 18 juin 2020) et les productions, à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] (la caisse) a réclamé, le 29 juin 2016, à M. [O], masseur-kinésithérapeute d'exercice libéral (le professionnel de santé), la restitution de prestations d'assurance maladie servies entre le 20 juin 2014 et le 8 juin 2016, en raison, notamment, de la transmission tardive des justificatifs correspondant aux feuilles de soins électroniques et de l'existence de prescriptions médicales irrégulières.

2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en sa troisième branche, ci-après annexé

3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce grief qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Mais sur le moyen, pris en sa deuxième branche

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu litigieuse et de la condamner à rembourser une certaine somme au professionnel de santé, alors « que la prescription médicale doit faire mention de sa date ; que l'absence de cette mention ne peut donner lieu à correction après que les soins ont été engagés et la prescription transmise à la caisse pour paiement ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 161-45 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 de la nomenclature générale des actes professionnels et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale, et les dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, les trois premiers dans leur rédaction applicable au litige :

5. Il résulte de la combinaison de ces textes que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite.

6. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, l'arrêt relève, par motifs propres et adoptés, s'agissant de l'indu fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées, que l'intéressé verse au dossier des prescriptions rectifiées et que le non-respect des dispositions de l'article R. 161-45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne prive pas celui-ci du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il transmet à la caisse des prescriptions rectifiées.

7. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constatations que le professionnel de santé ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne pouvaient donner à lieu à leur prise en charge au titre de l'assurance maladie, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

Et sur le moyen relevé d'office

8. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.

Vu les articles L. 133-4, L. 161-33, alinéas 1 et 3, et R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale :

9. Les règles de transmission à l'organisme d'assurance maladie des documents prévu par le dernier de ces textes ne sont pas au nombre des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits et fournitures mentionnées au premier. Il en résulte que la restitution, pour tout ou partie de leur montant, des prestations servies à l'assuré alors que le professionnel, l'organisme ou l'établissement, qui a dispensé les actes ou les prestations, n'a pas transmis les documents prévus, obéit exclusivement aux dispositions du deuxième de ces textes.

10. Pour faire droit au recours du professionnel de santé, l'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que s'agissant de l'indu fondé sur la transmission tardive des pièces justificatives, l'intéressé fait valoir à juste titre que le non-respect des délais stipulés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale n'est pas sanctionné par le non-remboursement des soins. Il énonce qu'en effet, les dispositions de l'article L. 133-4 prévoient de façon limitative le refus de prise en charge en cas d'inobservation des règles de facturation et de tarification dans des cas limitativement mentionnés et que cet article ne fait référence ni aux dispositions de l'article 7.3.5, b, de la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes, ni aux dispositions de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale. Il ajoute que M. [O] verse au dossier les prescriptions justifiant de l'envoi à la caisse des documents exigés, et que s'il fait obligation au professionnel de santé, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais, de transmettre dans les huit jours la feuille de soins sur support papier à l'organisme d'assurance maladie, l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2007-199 du 14 février 2007, ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues.

11. En statuant ainsi, alors que le litige dont elle était saisi portait sur la transmission tardive des ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, la cour d'appel a violé les textes susvisés, le premier par fausse application, les deux derniers par refus d'application.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il confirme le jugement du tribunal des affaires de la sécurité sociale de Bordeaux en ce qu'il a dit que la procédure de recouvrement des prestations indues n'est pas nulle, l'arrêt rendu le 18 juin 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;

Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux autrement composée.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Le Fischer - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Foussard et Froger ; SARL Cabinet Munier-Apaire -

Textes visés :

Articles L. 133-, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale ; dispositions préliminaires du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 13 février 2020, pourvoi n° 18-26.662, Bull. 2020, (cassation).

Cassation sans renvoi

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Remboursement – Règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais de transports – Cas – Transport des patients vers un établissement les accueillant en vue de leur transfert provisoire pour une durée inférieure à 48 heures (hors séances dialyse, chimiothérapie et radiothérapie)

Les dispositions des articles L. 162-22-1, 1°, L. 162-22-5, I, R. 162-29-1, 1°, R. 162-31, 1°, et R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date des transports litigieux, de l'article 1^er de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l'application de l'article L. 162-22-1 du même code, et de l'article 8, dernier alinéa, de l'arrêté du 19 février 2009 modifié par l'arrêté du 10 février 2010, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, déterminent seules les modalités de la fixation annuelle du tarif de chaque établissement par le directeur général de l'ARS ou par l'avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Il résulte de ces dispositions que le prix de journée applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui exercent une activité de soins de suite et de réadaptation, couvre l'ensemble des prestations exécutées dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement, à la seule exception de celles faisant l'objet, soit d'autres forfaits, soit d'une prise en charge distincte par l'assurance maladie en application de dispositions spécifiques.

Il s'ensuit que sont inclus dans le prix de journée que ces établissements facturent les frais occasionnés par le transport des patients qui y sont hospitalisés en vue de leur transfert provisoire, d'une durée inférieure à 48 heures, vers un autre établissement de santé pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état, à l'exception des transports prescrits pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie.

Maladie – Frais de transport – Remboursement – Transport dans un établissement de soins – Transfert d'un établissement dans un autre – Transport des patients vers un établissement les accueillant en vue de leur transfert provisoire pour une durée inférieure à 48 heures (hors séances dialyse, chimiothérapie et radiothérapie) – Modalités – Détermination – Portée

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Versailles, 9 avril 2020), la société Clinalliance Fontenay (la clinique), clinique privée à but lucratif exerçant des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), a conclu, le 1^er avril 2007 puis le 28 décembre 2013, avec l'agence régionale de santé d'Île-de-France, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pour une durée de cinq ans.

2. A la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 27 novembre 2015, un indu portant sur 450 transports au titre de l'année 2014, au motif que les frais afférents à ces transports n'étaient pas justifiés par la nécessité de séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse.

3. La clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Sur le moyen relevé d'office

4. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.

Vu les articles L. 162-22-1, 1°, L. 162-22-5, I, R. 162-29-1, 1°, R. 162-31, 1°, et R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date des transports litigieux, l'article 1^er de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l'application de l'article L. 162-22-1 du même code, et l'article 8, dernier alinéa, de l'arrêté du 19 février 2009 modifié par l'arrêté du 10 février 2010, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale :

5. Selon le troisième de ces textes, les frais liés aux activités de soins de suite et de réadaptation mentionnées au 5° de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique ainsi qu'à toutes les activités qu'elles recouvrent sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs journaliers fixés pour chaque établissement par le directeur général de l'agence régionale de santé, conformément aux dispositions de l'article L. 162-22-1, ou, pour les établissements ayant conclu avec celle-ci un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application de l'article L. 6114-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige, par l'avenant tarifaire prévu par L. 162-22-5, I, du code de la sécurité sociale.

6. Il résulte du quatrième et du sixième de ces textes que la prise en charge des frais occasionnés par le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, est assurée par des forfaits, selon les modalités qu'ils déterminent. Dans le cas d'une hospitalisation avec hébergement, cette prise en charge est principalement effectuée sur la base d'un prix de journée.

7. Sont exclus des forfaits et font l'objet d'une rémunération distincte les honoraires et frais limitativement énumérés par le cinquième de ces textes, parmi lesquels ne figurent pas les prestations de transport entre établissements de santé.

8. Selon le dernier de ces textes, lorsque le patient est hospitalisé et qu'il est pris en charge dans un autre établissement pour la réalisation d'une prestation de séjours ou de soins correspondant à un GHM de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 28 février 2008 modifié, à l'exception des GHM 28Z14Z, 28Z15Z et 28Z16Z, chaque établissement facture sa prestation.

9. Il résulte de la combinaison de ces dispositions, qui déterminent seules les modalités de la fixation annuelle du tarif de chaque établissement par le directeur général de l'ARS ou par l'avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, que le prix de journée applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui exercent une activité de soins de suite et de réadaptation, couvre l'ensemble des prestations exécutées dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement, à la seule exception de celles faisant l'objet, soit d'autres forfaits, soit d'une prise en charge distincte par l'assurance maladie en application de dispositions spécifiques.

10. Il s'ensuit que sont inclus dans le prix de journée que ces établissements facturent les frais occasionnés par le transport des patients qui y sont hospitalisés en vue de leur transfert provisoire, d'une durée inférieure à 48 heures, vers un autre établissement de santé pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état, à l'exception des transports prescrits pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie.

11. Pour dire que la caisse n'est pas fondée à réclamer à la société l'indu correspondant aux transports remboursés en sus du prix de journée, l'arrêt relève que la question posée est de savoir si les coûts du transport de patients hospitalisés en SSR « polyvalents hospitalisation complète » vers d'autres établissements, pour des durées limitées, le plus souvent pour une consultation, doivent être supportés par la clinique, en dehors des transports pour chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse, dont il est acquis qu'ils ne sont pas à sa charge. Il retient, après avoir rappelé le contenu de la circulaire n° 2013-262 du 27 juin 2013 relative à la diffusion du guide de prise en charge des frais de transports de patients, que si la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat, aucun document, aucun contrat d'objectif, aucun décret, aucun arrêté, aucune circulaire n'est soumise par la caisse à la cour ni ne peut être identifié par celle-ci qui permette de déterminer que le « prix de journée tout compris » inclut, pour les patients concernés en soins polyvalents hospitalisés à la clinique, les transports secondaires et qu'au contraire, le seul texte pertinent, à savoir la circulaire, indique, sans faire aucune distinction entre les établissements SSR de la région Île-de-France et les établissements d'autres régions, que les transports secondaires sont à la charge de l'assurance maladie.

12. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, tirés essentiellement de la méconnaissance prétendue d'une circulaire dépourvue de toute portée normative, et alors que le litige dont elle était saisie portait sur le transfert provisoire de patients hospitalisés dans la clinique vers un autre établissement de santé, hors séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie, de sorte que les frais de transport afférents à ces transferts étaient inclus dans le montant du prix de journée facturé par la clinique, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés.

Portée et conséquences de la cassation

13. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.

14. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.

15. Il résulte des développements du § 12 que la clinique doit être déboutée de son recours.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les griefs du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 9 avril 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

DÉBOUTE la société Clinalliance Fontenay de ses demandes.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Le Fischer - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol ; SCP Yves et Blaise Capron -

Textes visés :

Articles L. 162-22-1, 1°, L. 162-22-5, I, R. 162-29-1, 1°, R. 162-31, 1°, et R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date des transports litigieux ; article 1 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l'application de l'article L. 162-22-1 du même code ; article 8, dernier alinéa, de l'arrêté du 19 février 2009 modifié par l'arrêté du 10 février 2010, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.