Numéro 9 - Septembre 2019

Cassation partielle

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Lettre informant le professionnel de santé des suites contentieuses – Nécessité

Attendu, selon l'arrêt attaqué et les productions, que M. A..., infirmier d'exercice libéral, a fait l'objet d'une analyse de son activité par le service du contrôle médical portant sur la période de janvier 2011 à octobre 2012, à l'issue de laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) lui a notifié, le 8 août 2014, un indu correspondant à des facturations d'actes non réalisés et des cotations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels, puis, le 5 juin 2014, une pénalité financière ; que M. A... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le second moyen :

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le second moyen, annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Mais sur le premier moyen :

Vu les articles R. 315-1, III, R. 315-1-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que lorsqu'à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1 du même code sont mises en oeuvre ; qu'en application du deuxième, à l'issue de l'analyse de l'activité, la caisse notifie au professionnel concerné les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, l'intéressé pouvant demander à être entendu par le service du contrôle médical dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs ; que selon le troisième, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2 ;

Qu'il en résulte que la caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l'occasion de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en oeuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ;

Attendu que pour rejeter le moyen tiré de la forclusion de l'action de la caisse en recouvrement de l'indu, l'arrêt retient que la caisse n'a pas mis en oeuvre l'une des sanctions prévues par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les caisses, mais la procédure de récupération d'indu prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en sorte que la procédure décrite par cette convention n'est pas applicable et qu'aucune irrégularité ne découle en conséquence de son non respect ;

Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il rejette le moyen tiré de la forclusion, constate le bien fondé de l'indu et condamne M. A... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 137 621,87 euros, l'arrêt rendu le 14 février 2018, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : Mme Palle - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Potier de La Varde, Buk-Lament et Robillot -

Textes visés :

Articles R. 315-1, III, R. 315-1-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 29 novembre 2018, pourvoi n° 17-18.675, Bull. 2018, (cassation), et l'arrêt cité.