Numéro 9 - Septembre 2019

Cassation partielle

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Modalités – Détermination – Portée

Il résulte de l'application des articles R. 315-1, III, R. 315-1-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale que, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l'occasion de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, la caisse doit, quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en oeuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés.

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Lettre informant le professionnel de santé des griefs retenus – Nécessité

Attendu, selon l'arrêt attaqué et les productions, que M. A..., infirmier d'exercice libéral, a fait l'objet d'une analyse de son activité par le service du contrôle médical portant sur la période de janvier 2011 à octobre 2012, à l'issue de laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) lui a notifié, le 8 août 2014, un indu correspondant à des facturations d'actes non réalisés et des cotations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels, puis, le 5 juin 2014, une pénalité financière ; que M. A... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le second moyen :

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le second moyen, annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Mais sur le premier moyen :

Vu les articles R. 315-1, III, R. 315-1-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que lorsqu'à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1 du même code sont mises en oeuvre ; qu'en application du deuxième, à l'issue de l'analyse de l'activité, la caisse notifie au professionnel concerné les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, l'intéressé pouvant demander à être entendu par le service du contrôle médical dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs ; que selon le troisième, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2 ;

Qu'il en résulte que la caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l'occasion de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en oeuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ;

Attendu que pour rejeter le moyen tiré de la forclusion de l'action de la caisse en recouvrement de l'indu, l'arrêt retient que la caisse n'a pas mis en oeuvre l'une des sanctions prévues par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les caisses, mais la procédure de récupération d'indu prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en sorte que la procédure décrite par cette convention n'est pas applicable et qu'aucune irrégularité ne découle en conséquence de son non respect ;

Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il rejette le moyen tiré de la forclusion, constate le bien fondé de l'indu et condamne M. A... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 137 621,87 euros, l'arrêt rendu le 14 février 2018, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : Mme Palle - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Potier de La Varde, Buk-Lament et Robillot -

Textes visés :

Articles R. 315-1, III, R. 315-1-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 29 novembre 2018, pourvoi n° 17-18.675, Bull. 2018, (cassation), et l'arrêt cité.

Rejet

Tiers responsable – Obligation d'information de la caisse de la survenue des lésions – Sanction – Pénalité – Domaine d'application – Exclusion – Cas – Caisse nationale militaire de sécurité sociale

Aucune disposition législative ne rend l'article 376-4 du code de la sécurité sociale applicable à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale instituée par l'article 713-19 du même code.

Il en résulte que celle-ci ne peut infliger aucune pénalité à un assureur sur le fondement de cet article en cas de manquement à l'obligation d'information prévue par l'article L. 376-1 du même code.

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 11 janvier 2018), que M. U..., affilié à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (la CNMSS), ayant été victime, le 13 septembre 2011, d'un accident de la circulation routière imputable à un tiers assuré par la société Generali IARD (l'assureur), la CNMSS a infligé à cet assureur une pénalité d'un certain montant pour avoir omis de l'en aviser ; que l'assureur a contesté cette pénalité devant une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que la CNMSS fait grief à l'arrêt d'annuler la pénalité, alors, selon le moyen :

1°/ que l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions ; que l'assureur du tiers responsable qui ne respecte pas cette obligation d'information verse à la caisse, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire prévu à l'article L. 376-1, une pénalité qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l'obligation d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu ; qu'il s'ensuit qu'en jugeant, pour annuler la pénalité appliquée par la CNMSS, que l'assureur du tiers responsable avait satisfait à son obligation légale d'information, dès lors qu'il avait « dans le délai prévu par la loi, avisé de l'accident la CPAM du Puy-de-Dôme où résidait cet assuré », cependant qu'elle retenait que la victime ne relevait pas du régime général de sécurité sociale mais d'un régime spécial de sécurité sociale, en l'occurrence celui des militaires, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations a violé les articles L. 376-1, L. 376-4 et D. 376-1 III, 2^e alinéa du code de la sécurité sociale ;

2°/ que l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions ; que l'assureur du tiers responsable qui ne respecte pas cette obligation d'information verse à la caisse, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire prévu à l'article L. 376-1, une pénalité qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l'obligation d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu ; qu'en retenant, dès lors, pour annuler la pénalité appliquée par la CNMSS, que l'assureur du tiers responsable n'avait pas à rechercher, parmi les caisses spéciales existantes, la Caisse spéciale dont relevait la victime, alors même que les textes imposent à l'assureur du tiers responsable d'informer l'organisme de sécurité sociale dont relève la victime, la cour d'appel a violé les articles L. 376-1, L. 376-4 et D. 376-1, III, 2^e alinéa du code de la sécurité sociale ;

3°/ que l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions ; que l'assureur du tiers responsable qui ne respecte pas cette obligation d'information verse à la caisse, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire prévu à l'article L. 376-1, une pénalité qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l'obligation d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu ; qu'il suit de là qu'en subordonnant l'application de la pénalité à la démonstration d'une faute de l'assureur du tiers responsable, alors que la pénalité est exigible du seul fait du non-respect par ce dernier de l'obligation d'information de l'organisme de sécurité sociale dont relève la victime dans le délai de trois mois suivant la date de survenue de l'accident, la cour d'appel a violé les articles L. 376-1, L. 376-4 et D. 376-1, III, 2^e alinéa du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu qu'aucune disposition législative ne rend l'article L. 376-4 du code de la sécurité sociale applicable à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale instituée par l'article L. 713-19 du même code ;

Et attendu que par ce motif de pur droit, substitué à ceux critiqués après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile, l'arrêt attaqué se trouve légalement justifié ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.

- Président : M. Prétot (conseiller doyen faisant fonction de président) - Rapporteur : M. Cadiot - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Meier-Bourdeau, Lécuyer ; SCP Rocheteau et Uzan-Sarano -

Textes visés :

Article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; article L. 376-4 du code de la sécurité sociale.