Numéro 5 - Mai 2020

Cassation partielle

Maladie – Indemnités journalières – Infraction au règlement des malades – Restitution – Etendue – Détermination – Portée

Selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010, en cas d'inobservation volontaire des obligations qu'il fixe, et au respect desquelles le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

L'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement.

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Coutances, 14 décembre 2018), rendu en dernier ressort, dans le cadre de contrôles organisés par l'URSSAF les 25 janvier, 13 février et 4 avril 2014, M. D... (l'assuré), en arrêt de travail depuis le 5 avril 2012, a été vu en situation de travail, sur son lieu de travail.

2. Destinataire de cette information, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) lui a notifié un indu d'indemnités journalières, pour la période du 25 janvier au 16 février 2014 et du 4 au 16 avril 2014.

3. L'assuré a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief au jugement d'accueillir partiellement le recours de l'assuré, alors « qu'il résulte de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale issu de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée ; qu'en cas d'inobservation volontaire de cette obligation, les indemnités journalières cessent d'être dues ; que la caisse est donc fondée à suspendre leur versement et à recouvrer, directement auprès de l'assuré, le montant de la totalité des indemnités journalières éventuellement versées après le constat de ce manquement peu important que la preuve d'une rémunération versée par l'employeur pendant l'arrêt de travail n'ait pas été rapportée ; qu'en décidant que le droit à répétition des indemnités journalières ne pouvait concerner que les indemnités journalières correspondant aux jours du manquement, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-594 du 20 décembre 2010, applicable au litige :

5. Selon ce texte, en cas d'inobservation volontaire des obligations qu'il fixe, et au respect desquelles le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

6. Pour réduire le montant de l'indu à trois fois le montant journalier des indemnités, le jugement constate que l'assuré a exercé une activité non autorisée durant trois journées, puis retient que l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, en ce qu'il évoque le « service de l'indemnité journalière » et précise qu'en cas de manquement le bénéficiaire restitue à la caisse « les indemnités versées correspondantes », ne vise que le jour du manquement.

7. En statuant ainsi, alors que l'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse était en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement, le tribunal a violé le texte susvisé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré le recours recevable, le jugement rendu le 14 décembre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Coutances ;

Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Caen.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Dudit - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol -

Textes visés :

Article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.