Numéro 5 - Mai 2019

Rejet

Contrôle médical – Médecin-conseil – Missions de contrôle – Habilitation légale – Etendue – Détermination – Portée

Il résulte des dispositions des articles L. 315-1, V, et R. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale que le médecin-conseil du service du contrôle médical est légalement habilité à demander, dans le cadre des missions de contrôle qui lui incombent, la communication par le professionnel de santé des informations nécessaires au bien-fondé de la prescription par ce dernier aux assurés de spécialités pharmaceutiques assortie de la mention non substituable.

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Attendu selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence, 7 novembre 2017), rendu en dernier ressort, que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme (la caisse) lui ayant infligé une pénalité financière, par décision du 16 décembre 2015, au motif qu'il avait refusé de collaborer avec le service du contrôle médical à l'occasion d'une analyse de son activité dans le cadre des dispositions de l'article L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale, M. P..., médecin généraliste, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que M. P... fait grief au jugement de rejeter ce recours, alors, selon le moyen, que c'est uniquement dans le respect des règles de la déontologie médicale dont le secret professionnel fait partie, que le service du contrôle médical, lorsqu'il constate que la possibilité de substitution a été exclue dans une prescription, peut se faire communiquer par le professionnel de santé prescripteur les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; que des informations couvertes par le secret médical ne peuvent être communiquées à un tiers, fût-il organisme de sécurité sociale, sans que soit constaté l'accord préalable du patient à la levée de ce secret ; qu'il est constant en l'espèce qu'aucun des patients de M. P... n'a formellement donné son accord à la levée du secret médical et que plus de la moitié d'entre eux s'est expressément opposée à la communication à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme des éléments de leur dossier médical qu'elle réclamait à l'exposant ; qu'aussi bien, en jugeant que la pénalité infligée à M. P... était justifiée dès lors que ce dernier se serait opposé sans droit aux investigations de l'organisme de sécurité sociale et ne lui aurait pas permis de mener sa mission, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence a violé les articles L. 315-1, V, R. 315-1, IV et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 4127-4 du code de la santé publique ;

Mais attendu que, selon l'article L. 315-1, V, du code de la sécurité sociale, les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical ; que, selon l'article R. 315-1, IV, du même code, lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; qu'il en résulte que le médecin-conseil du service du contrôle médical est légalement habilité à demander, dans le cadre des missions de contrôle qui lui incombent, la communication par le professionnel de santé des informations nécessaires au bien-fondé de la prescription par ce dernier de spécialités pharmaceutiques assortie de la mention non substituable aux assurés ;

Et attendu qu'ayant constaté que la demande d'informations relatives aux prescriptions sur lesquelles il avait apposé la mention non substituable avait été faite à M. P... par un médecin-conseil du service du contrôle médical identifié, par un procédé de pli confidentiel, et que le refus de communication de M. P... avait été entier et ne s'était pas limité à certains éléments d'information, le tribunal en a exactement déduit que celui-ci n'était pas fondé à s'opposer aux investigations, conformes à la déontologie médicale, du médecin-conseil du service du contrôle médical qui n'avait pas pu mener sa mission de contrôle, de sorte que la pénalité en litige était justifiée ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen, pris en sa seconde branche, annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : Mme Palle - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Marlange et de La Burgade ; SCP Boutet et Hourdeaux -

Textes visés :

Articles L. 315-1, V, et R. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale.

Rejet

Maladie – Frais de transport – Remboursement – Condition

Alors qu'en application de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 n'est soumise à une telle condition que lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière.

Maladie – Frais de transport – Remboursement – Transport en vue de traitements ou d'examens prescrits en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale – Conditions – Détermination

Maladie – Frais de transport – Remboursement – Transports en série – Conditions – Détermination

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, 3 avril 2018), rendu en dernier ressort, que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a refusé la prise en charge des frais de transport exposés à plusieurs reprises, du 11 mars au 7 juillet 2015, par Mme C... pour se rendre de son domicile situé à [...] à l'institut Paoli Calmette à Marseille pour le traitement d'une affection cancéreuse ; qu'après le décès de Y... C..., M. C..., son mari, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que la caisse fait grief au jugement de la condamner à prendre en charge les frais de transport litigieux, alors, selon le moyen :

1°/ que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en l'espèce, en retenant, pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport exposés par Y... C... du 11 mars 2015 au 7 juillet 2015, pour se rendre de son domicile à l'institut Paoli Calmette en voiture particulière, d'une part, que ces transports sont liés à une hospitalisation et, d'autre part, qu'ils étaient également liés aux traitements dans le cadre d'une affection de longue durée de sorte que Y... C... avait droit à la prise en charge de ses frais de transport « sans qu'il y ait lieu de s'interroger sur le fait de savoir s'il s'agissait de transports en série, ni d'exiger un accord préalable », le tribunal a violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en l'espèce, l'urgence n'ayant jamais été invoquée, en condamnant la caisse à prendre en charge les frais de transport exposés par Y... C... du 11 mars 2015 au 7 juillet 2015, pour se rendre de son domicile à l'institut Paoli Calmette en voiture particulière, sans avoir préalablement recherché si les frais litigieux étaient, comme le faisait valoir la caisse, des frais de transport en série dont la prise en charge est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que, selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit s'applique, distinctement, d'une part, aux transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1, d'autre part, aux transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ; que si, en application de l'article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des seconds est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des premiers n'est soumise à une telle condition que lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière ;

Et attendu que le jugement constate que les conditions étaient réunies pour que les trajets litigieux soient pris en charge au titre des transports afférents au traitement d'une affection de longue durée ;

D'où il suit que le moyen est inopérant ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :

REJETTE le pourvoi.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : M. Decomble - Avocat général : M. Aparisi - Avocat(s) : SCP Boutet et Hourdeaux -

Textes visés :

Articles L. 324-1, R. 322-10-1 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

Soc., 17 octobre 1991, pourvoi n° 89-20.047, Bull. 1991, V, n ° 417 (cassation).

Cassation partielle

Tiers responsable – Recours des tiers payeurs – Exercice – Modalités – Recours sur un poste de préjudice personnel – Conditions – Détermination

Tiers responsable – Recours des caisses – Frais futurs – Remboursement – Conditions – Détermination

Il résulte de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale et 30 de la loi du 5 juillet 1985 que, sauf accord du tiers responsable sur le paiement d'un capital, les caisses de sécurité sociale ne peuvent prétendre au remboursement de leurs dépenses qu'au fur et à mesure de leur engagement. Viole ces textes, l'arrêt qui condamne les tiers responsables à payer à une caisse un capital correspondant à des prestations futures, sans constater leur accord.

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que, souffrant de diverses fractures, Mme T... a subi le 24 avril 2001 une intervention pratiquée par M. K..., chirurgien orthopédiste, au sein de l'hôpital privé Résidence du parc ; qu'en décembre 2001 son pied gauche a présenté des signes d'infection pris en charge par son médecin traitant, Mme Q..., et son chirurgien ; que la persistance de l'infection a nécessité une amputation du pied le 21 août 2002, puis une amputation sous le genou le 18 juin 2003 suite à une récidive infectieuse ; qu'après avoir été indemnisée à hauteur de 50 % des préjudices découlant de son amputation par les deux médecins en raison des fautes dans le traitement de l'infection, Mme T..., invoquant une nouvelle aggravation de ses préjudices, a assigné M. K... et son assureur, la société Swisslife assurances, Mme Q... et son assureur La Médicale de France et l'hôpital privé Résidence du parc en présence de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence (la caisse) qui a réclamé le remboursement de ses débours ;

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur les deuxième, troisième et quatrième branches du moyen unique, annexé, qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Mais sur le moyen unique, pris en sa première branche, qui est recevable :

Vu l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006, ensemble le principe de la réparation intégrale sans perte ni profit pour la victime ;

Attendu, selon ce texte, que les recours subrogatoires des tiers payeurs s'exercent poste par poste sur les seules indemnités réparant des préjudices qu'ils ont pris en charge, à l'exclusion de ceux à caractère personnel ; que cependant, si le tiers payeur établit qu'il a effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice personnel, son recours peut s'exercer sur ce poste de préjudice ;

Attendu que, pour condamner Mme Q... et son assureur in solidum avec M. K... et son assureur, à payer à la caisse la somme de 192 639,76 euros au titre de ses débours, l'arrêt retient que compte tenu du décompte présenté par la caisse et de l'attestation d'imputabilité établie par le médecin conseil, en l'absence de tous éléments fournis sur l'indemnisation individualisée des différents postes de préjudices au profit de Mme T... et des conclusions des parties qui limitent leurs argumentations au remboursement des débours exposés par la caisse, les autres dispositions du jugement étant définitives et le droit de priorité de la victime étant matériellement inapplicable, il convient de faire droit à la demande de l'organisme social à hauteur de 50 % ;

Qu'en statuant ainsi, sans évaluer préalablement, poste par poste, les préjudices de la victime résultant de l'aggravation de son état de santé et sans préciser quels postes de préjudice avaient été pris en charge par les prestations servies par la caisse ni procéder aux imputations correspondantes, la cour d'appel a violé le texte et le principe susvisés ;

Et sur le moyen unique, pris en sa sixième branche :

Vu l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale et l'article 30 de la loi du 5 juillet 1985 ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf accord du tiers responsable sur le paiement d'un capital, les caisses de sécurité sociale ne peuvent prétendre au remboursement de leurs dépenses qu'au fur et à mesure de leur engagement ;

Attendu que l'arrêt condamne, sans constater leur accord, Mme Q... et La Médicale de France à payer à la caisse un capital correspondant à des prestations futures ;

Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la cinquième branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il confirme le jugement, hormis sur les sommes revenant à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence, l'arrêt rendu le 11 janvier 2018, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, sauf sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : Mme Bohnert - Avocat général : Mme Nicolétis - Avocat(s) : SCP Richard ; SCP Célice, Soltner, Texidor et Périer ; SCP Foussard et Froger -

Textes visés :

Article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'article 25 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 ; principe de la réparation intégrale sans perte ni profit pour la victime ; article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; article 30 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985.

Rapprochement(s) :

Sur la détermination de l'assiette du recours subrogatoire de la caisse et des règles d'imputation de sa créance sur les indemnités allouées à la victime, à rapprocher : 2^e Civ., 11 juin 2009, pourvoi n° 08-11.510, Bull. 2009, II, n° 150 (cassation) ; 2^e Civ., 11 juin 2009, pourvoi n° 07-21.472, Bull. 2009, II, n° 156 (cassation partielle) ; 2^e Civ., 22 octobre 2009, pourvoi n° 08-18.755, Bull. 2009, II, n° 260 (cassation partielle) ; 2^e Civ., 13 juin 2013, pourvoi n° 12-10.145, Bull. 2013, II, n° 125 (cassation partielle). 2^e Civ., 7 février 1990, pourvoi n° 86-17.023, Bull. 1990, II, n° 21 (cassation partielle) ; 2^e Civ., 7 novembre 1990, pourvoi n° 89-13.526, Bull. 1990, II, n° 229 (cassation partielle).

Rejet

Vieillesse – Pension – Pension de retraite – Conditions d'ouverture différentes selon les régimes d'assurance – Caractère discriminatoire (non)

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 21 mars 2018), qu'ayant infructueusement demandé, courant 2012, à la caisse d'assurance vieillesse des experts-comptables et des commissaires aux comptes (la caisse) auprès de laquelle lui sont ouverts des droits à pension de retraite personnelle au titre de l'organisation autonome d'assurance vieillesse des professions libérales, de prendre en compte une majoration de 10 % de sa pension de retraite au motif qu'elle avait élevé trois enfants, Mme G... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que l'intéressée fait grief à l'arrêt de rejeter son recours alors, selon le moyen :

1°/ qu'il résulte de la combinaison des articles 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et 1^er du Protocole additionnel à cette Convention, tels qu'interprétés par la Cour européenne des droits de l'homme, que les Etats signataires reconnaissent et assurent à toute personne de leur juridiction la jouissance des droits et libertés reconnus par la Convention sans distinction aucune ; que la majoration de la pension de retraite constitue un bien au sens de l'article 1^er du Protocole additionnel n° 1 ; qu'en l'espèce, pour refuser le bénéfice de la majoration de la pension sollicitée par Mme G... en considération des trois enfants qu'elle avait eus, conformément à l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale, tant la cour d'appel que le tribunal des affaires de la sécurité sociale ont retenu que la majoration de la pension visée par l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale ne bénéficiait qu'aux assurés relevant du régime général et non aux professions libérales, pour lesquelles aucune disposition similaire n'était prévue ; qu'en statuant ainsi, alors que la distinction ne repose sur aucune justification objective et raisonnable, et a fortiori n'est pas proportionnée, constituant ce faisant, une discrimination prohibée, la cour d'appel a violé les articles 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et 1^er du Protocole additionnel n° 1 à cette Convention ;

2°/ qu'il résulte de la combinaison des articles 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et 1^er du Protocole additionnel à cette Convention, tels qu'interprétés par la Cour européenne des droits de l'homme, que les Etats signataires reconnaissent et assurent à toute personne de leur juridiction la jouissance des droits et libertés reconnus par la Convention sans distinction aucune ; que la majoration de la pension de retraite constitue un bien au sens de l'article 1^er du Protocole additionnel n° 1 ; qu'en l'espèce, pour refuser le bénéfice de la majoration de la pension sollicitée par Mme G... en considération des trois enfants qu'elle avait eus, conformément à l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale, il a été uniquement affirmé que la différence de traitement serait liée à une différence de situation tenant aux « avantages » dont les personnes en exercice libéral profiterait sans explique en quoi consisterait ces avantages ; qu'en statuant ainsi, par pure affirmation, la cour d'appel a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ensemble l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme ;

Mais attendu que la différence des conditions d'ouverture des droits à pension de retraite dans des régimes d'assurance vieillesse distincts ne constitue pas une discrimination prohibée par les articles 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et 1^er du Protocole additionnel n° 1 à cette convention ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : M. Cadiot - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : Me Rémy-Corlay ; SCP Lyon-Caen et Thiriez -

Textes visés :

Article 14 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; article 1^er du premier Protocole additionnel à la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; article L. 351-12 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

Sur l'absence d'extension des avantages prévus par le régime général de sécurité sociale des salariés aux régimes spéciaux des non-salariés, à rapprocher : 2^e Civ., 9 mai 2018, pourvois n° 17-14.798 et 17-21.109, Bull. 2018, II (rejet). Sur la conventionnalité de l'application de régimes juridiques distincts à des personnes placées dans des situations, cf. : CEDH, arrêt du 12 janvier 2017, Saumier c. France, n° 74734/14.