Numéro 4 - Avril 2024

Cassation partielle

Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Actes accomplis successivement sur le même site anatomique – Actes incompatibles – Conditions – Détermination

Il résulte des L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-6, I-11, I-12 et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qu'hormis les cas où elle est expressément prévue par les dispositions de la CCAM, ou par une exception décrite sous forme de libellé, l'association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique accomplis successivement sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes.

Viole ces textes l'arrêt qui estime qu'un professionnel de santé pouvait facturer cumulativement des actes thérapeutiques et diagnostiques et une prise en charge codifiée YYYY011, alors que l'association de cette dernière avec un acte technique chirurgical, qui en constitue un temps élémentaire obligé, est incompatible.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 10 février 2022), M. [X], chirurgien orthopédique (le professionnel de santé), a fait l'objet d'un contrôle administratif de facturation portant sur la période du 1^er novembre 2015 au 31 décembre 2016, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la caisse) lui a notifié un indu puis un avertissement.

2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en ses deux premières branches

Enoncé du moyen

3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler les décisions d'indu et d'avertissement, alors :

« 1°/ qu'en application de l'article III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, les actes techniques effectués dans le même temps qu'une consultation ne peuvent donner à facturation en sus de la facturation de la consultation ; que par dérogation à cette règle, le même texte prévoit que le cumul est possible lorsque le médecin pratique une intervention en urgence dans les suites immédiates de la consultation qu'il a donné au patient examiné pour la première fois dans un établissement de soins ; que cette double facturation, dérogatoire, d'une consultation et d'un acte technique, ne peut être en sus cumulée avec la facturation d'un troisième acte, codé YYYY011 correspondant à une prise en charge diagnostique et thérapeutique ; qu'en décidant le contraire, au motif inopérant que l'acte codé YYYY011 correspondrait à un troisième temps, entre la consultation et l'acte chirurgical, au cours duquel le médecin procède à un examen clinique lésionnel, les juges du fond ont violé l'article [3] des dispositions diverses de la classification commune des actes médicaux, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que pour les actes techniques médicaux, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la classification commune des actes médicaux ; que par conséquent, l'association de deux actes est exclue lorsque l'un peut être regardé comme inclus dans l'autre, pour en être un temps élémentaire obligé ; qu'en retenant, pour annuler l'indu, que l'association de l'acte chirurgical et de l'acte codé YYYY011 était possible, quand ils constataient pourtant que ce dernier couvrait un temps de prise en charge thérapeutique du patient au bloc avant l'opération chirurgicale, ce dont il se déduisait que l'acte codé YYYY011, à tout le moins dans sa dimension thérapeutique, était un temps élémentaire obligé de l'acte chirurgical et était inclus dans celui-ci, les juges du fond ont violé l'article I-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, et les articles I-6, I-11, I-12 et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie :

4. Selon le premier de ces textes, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie d'un acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par ce texte.

5. Selon le deuxième, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste.

6. Aux termes du troisième, dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes.

7. Il résulte du quatrième qu'en raison de leur incompatibilité, il est impossible de tarifer l'association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique, sous réserve des exceptions décrites sous forme de libellés.

8. Selon les articles I-6 et III-3 susvisés, est autorisé le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient.

9. Il résulte de la combinaison de ces textes qu'hormis les cas où elle est expressément prévue par les dispositions de la CCAM, ou par une exception décrite sous forme de libellé, l'association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique accomplis successivement sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes.

10. Pour dire que dans le cadre d'une prise en charge en urgence de lésions traumatiques multiples et récentes situées à la main, le professionnel de santé pouvait facturer cumulativement la consultation au cours de laquelle est posée l'indication, un acte de technique chirurgical et une « prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique », codifiée YYYY011, correspondant à l'examen clinique lésionnel au bloc opératoire, l'arrêt retient que, pour les actes réalisés au cours de la période contrôlée, la CCAM ne prévoyait pas d'exclusion du cumul des actes thérapeutiques et diagnostiques avec le code YYYY011.

11. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses constatations que les actes facturés le même jour correspondaient à une même prise en charge sur trois temps différents, ce dont il résultait que l'association entre l'acte technique médical codé YYYY011 avec un acte technique chirurgical était incompatible, le premier constituant un temps élémentaire obligé du second qui ne pouvait être facturé, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il condamne M. [X] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la majoration indue, soit 19,06 euros, l'arrêt rendu le 10 février 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;

Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux, autrement composée.

Arrêt rendu en formation restreinte hors RNSM.

- Président : Mme Martinel - Rapporteur : M. Labaune - Avocat général : Mme Tuffreau - Avocat(s) : SCP Foussard et Froger ; SARL Cabinet Munier-Apaire -

Textes visés :

Articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-6, I-11, I-12 et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 20 juin 2013, pourvoi n° 12-17.830, Bull. 2013, II, n° 135 (rejet).

Cassation partielle

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Règles de tarification – Application – Preuve – Charge – Détermination

Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d'en apporter la preuve contraire.

Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Metz, 9 décembre 2021), à la suite d'un contrôle de la facturation de l'activité de Mme [V], infirmière exerçant à titre libéral (la professionnelle de santé), portant sur les actes réalisés durant la période du 1^er octobre 2012 au 30 novembre 2014, la caisse primaire d'assurance maladie de Moselle (la caisse) a notifié à cette dernière, le 30 septembre 2015, un indu d'un montant de 72 020,09 euros correspondant aux prestations remboursées en méconnaissance des règles de facturation et de tarification.

2. La professionnelle de santé a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en ses deuxième et huitième branches

3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Sur le moyen, pris en sa première branche

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir en partie le recours de la professionnelle de santé, alors « que l'assurance maladie ne peut prendre en charge ou rembourser les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical que si ceux-ci ont fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ; que ces prescriptions médicales doivent être produites lors des opérations de contrôle - et non tardivement lors du recours contentieux - afin de permettre au service du contrôle médical de vérifier leur adéquation aux actes facturés ; qu'en l'espèce, la caisse faisait valoir sans être contestée que la professionnelle de santé avait facturé des actes concernant neuf patients mais avait refusé, lors des opérations de contrôle, de lui fournir les prescriptions médicales adéquates, en dépit de ses multiples demandes, de sorte que les actes facturés sans présentation des pièces justificatives ne pouvaient être pris en charge ; qu'elle ajoutait que les justificatifs produits tardivement lors du recours contentieux ne pouvaient être pris en considération car elle n'avait pu exercer son contrôle sur les facturations litigieuses ; qu'en jugeant que l'indu réclamé n'était plus justifié au prétexte inopérant que la professionnelle de santé avait produit au cours de la procédure judiciaire les prescriptions médicales et les factures afférentes aux assurés concernés, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, les articles R. 133-9-1 et R. 315-1-1 du même code, le premier dans sa version issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article 5 C de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié. »

Réponse de la Cour

5. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.

6. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.

7. L'arrêt relève, s'agissant de l'indu de facturation d'un acte AIS3 au lieu de AM1, que les démarches de soins infirmiers transmises à la caisse et non contestées par celle-ci mentionnaient la cotation des soins infirmiers AIS3, y ajoutant que ces derniers nécessitaient bien l'établissement d'une démarche de soins infirmiers. Il retient également que s'agissant de l'indu de 1 135,90 euros, les pièces produites aux débats et les explications données par la caisse ne permettent pas d'appréhender le bien-fondé de sa réclamation. Il ajoute, s'agissant du non-respect de l'article 13 de la Nomenclature générale des actes professionnels, qu'aucun élément justificatif n'est produit concernant deux patients et que rien n'établit qu'un troisième patient résidait à la même adresse qu'un autre.

8. S'agissant du non-respect des articles 23-1, 14 et 14B de la Nomenclature générale des actes professionnels, l'arrêt constate que la caisse ne produit pas aux débats les facturations de majorations d'acte unique concernant deux patients, d'une part, et qu'elle ne justifie pas de la cotation des deux majorations de nuit dont elle conteste la facturation, d'autre part. S'agissant de l'indu résultant de l'absence de prescriptions médicales, il relève que la professionnelle de santé a produit les prescriptions médicales et les factures afférentes aux assurés concernés.

9. De ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit qu'il n'était pas justifié des indus litigieux.

10. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.

Mais sur le moyen, pris en sa troisième branche

Enoncé du moyen

11. La caisse fait le même grief à l'arrêt, alors « que les juges ne peuvent modifier l'objet du litige, tel que déterminé par les prétentions respectives des parties ; que dans ses conclusions d'appel, la Caisse demandait la condamnation de la professionnelle de santé à lui rembourser la somme de 79,15 euros correspondant à la facturation d'un AIS 3 indu pour surveillance clinique de la patiente [F] [S] (cf. ses conclusions d'appel, p. 14, § 3) ; que dans ses conclusions d'appel, la professionnelle de santé reconnaissait son erreur de facturation sur ce point et admettait que l'indu était bien de 79,15 euros ; qu'en rejetant pourtant totalement la réclamation de la Caisse concernant cette patiente, la cour d'appel a méconnu l'objet du litige. »

Réponse de la Cour

Vu l'article 4 du code de procédure civile :

12. Selon ce texte, l'objet du litige est déterminé par les dernières prétentions des parties.

13. L'arrêt rejette la réclamation de la caisse correspondant à la facturation d'un AIS3 indu de 79,15 euros pour surveillance clinique d'une patiente.

14. En statuant ainsi, alors que dans ses conclusions d'appel, la professionnelle de santé reconnaissait son erreur de facturation sur ce point et admettait que l'indu était bien de 79,15 euros, la cour d'appel, qui a modifié l'objet du litige, a violé le texte susvisé.

Et sur le moyen, pris en ses quatrième et sixième branches

Enoncé du moyen

15. La caisse fait le même grief à l'arrêt, alors :

« 4°/ que les juges ne peuvent modifier l'objet du litige, tel que déterminé par les prétentions respectives des parties ; que dans ses conclusions d'appel, la caisse demandait la condamnation de la professionnelle de santé à lui rembourser un indu de 139,56 euros relatif à la patiente [Z] [Y] en lui reprochant, non pas d'être l'auteur de la falsification figurant sur la prescription médicale de cette patiente, mais d'avoir facturé des soins pendant 5 mois et 25 jours, au-delà des 3 mois prescrits, alors qu'elle indiquait n'avoir facturé des soins que pendant 3 mois (cf. ses conclusions d'appel, p. 16, § 3) ; qu'en rejetant la demande de la caisse au prétexte inopérant qu'elle ne prouvait pas que la professionnelle de santé était l'auteur de la falsification évoquée, la cour d'appel a méconnu l'objet du litige et violé l'article 4 du code de procédure civile ;

6°/ que les juges ne peuvent modifier l'objet du litige, tel que déterminé par les prétentions respectives des parties ; que dans ses conclusions d'appel, la Caisse demandait la condamnation de la professionnelle de santé à lui rembourser un indu de 336,65 euros relatif au patient [J] [L] en lui reprochant, non pas d'avoir falsifié la prescription médicale de ce patient en y ajoutant la mention « AR x 8 », mais d'avoir établi des facturations non conformes à la prescription médicale, à savoir des majorations d'acte unique (MAU) et des majorations jour férié (F) non prescrites ; qu'en rejetant sa réclamation au prétexte inopérant qu'elle ne prouvait pas que la professionnelle de santé était l'auteur de la falsification litigieuse, la cour d'appel a méconnu l'objet du litige et violé l'article 4 du code de procédure civile. »

Réponse de la Cour

Vu l'article 4 du code de procédure civile :

16. Selon ce texte, l'objet du litige est déterminé par les dernières prétentions des parties.

17. Pour rejeter la demande de la caisse tendant à obtenir la condamnation de la professionnelle de santé à lui rembourser un indu de 139,56 euros et un autre de 336,65 euros, l'arrêt retient qu'elle ne prouve pas que cette dernière était l'auteur de la falsification des prescriptions médicales litigieuses.

18. En statuant ainsi, alors que la caisse ne reprochait pas à la professionnelle de santé une falsification mais lui faisait grief d'avoir facturé des soins pendant 5 mois et 25 jours, au-delà des 3 mois prescrits, dans le premier cas, et d'avoir établi des facturations non conformes à la prescription médicale, à savoir des majorations d'acte unique (MAU) et des majorations jours fériés (F), dans le second cas, la cour d'appel, qui a modifié l'objet du litige, a violé le texte susvisé.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il rejette la demande de la caisse en remboursement de la facturation d'un AIS3 indu d'un montant de 79,15 euros et de celles en paiement des indus de 139,56 euros et de 336,65 euros, l'arrêt rendu le 9 décembre 2021, entre les parties, par la cour d'appel de Metz ;

Remet, sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Nancy.

Arrêt rendu en formation restreinte hors RNSM.

- Président : Mme Martinel - Rapporteur : M. Leblanc - Avocat général : Mme Tuffreau - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol -

Textes visés :

Article 1358 du code civil.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.899, Bull. (rejet).