Numéro 2 - Février 2020

Cassation

Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Feuilles de soins – Transmission électronique – Production simultanée des ordonnances papier – Délai – Inobservation – Effet – Remboursement des prestations servies à l'assuré

Il résulte de l'article L. 161-33, alinéas 1 et 3, du code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l'article R. 161-48,I du même code, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières, 23 octobre 2018), rendu en dernier ressort, et les productions, la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes (la caisse) a, le 13 mars 2014, réclamé à Mme Q..., infirmière libérale, le remboursement de soins facturés par voie électronique, les 13 novembre et 25 décembre 2013, en raison de la transmission tardive des ordonnances correspondantes.

2. Mme Q... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en ses première et deuxième branches

Énoncé du moyen

3. La caisse fait grief au jugement d'annuler l'indu notifié à Mme Q..., alors :

« 1°/ que le paiement des soins dispensés par un infirmier exerçant à titre libéral est subordonné à la transmission par ce dernier des pièces justificatives dans les délais fixés par les articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale ; que ces textes, par renvoi à des dispositions conventionnelles, fixent à un mois le délai de transmission des pièces justificatives ; qu'en faisant droit au recours de Mme Q... concernant des lots transmis les 13 novembre 2013 et 25 décembre 2013, quand ils constataient pourtant que les pièces justificatives n'avaient été communiquées à la caisse qu'après le 13 mars 2014, soit hors le délai d'un mois, les juges du fond ont violé les articles L. 161-33, R. 161-39, R. 161-40, R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que le paiement des soins dispensés par un infirmier exerçant à titre libéral est subordonné à la transmission par ce dernier des pièces justificatives dans les délais fixés par les articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale ; que ces textes, en l'absence de dispositions conventionnelles, fixent à trois ou huit jours ouvrés, selon les cas, le délai de transmission des pièces justificatives ; qu'en faisant droit au recours de Mme Q... concernant des lots transmis les 13 novembre 2013 et 25 décembre 2013, quand ils constataient pourtant que les pièces justificatives n'avaient été communiquées à la caisse qu'après le 13 mars 2014, soit hors le délai de trois ou huit jours ouvrés, les juges du fond ont violé les articles L. 161-33, R. 161-39, R. 161-40, R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 161-33, alinéas 1 et 3, et R. 161-48,I, du code de la sécurité sociale :

4. Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.

5. Pour accueillir le recours formé par Mme Q..., le jugement relève que la caisse verse aux débats la copie de deux courriers datés des 15 janvier et 5 février 2014 mentionnant qu'elle a réglé à Mme Q... des prestations en précisant le numéro de lot, le nombre de factures, les dates de transmission et de paiement ainsi que le montant correspondant à chaque lot ; que ces courriers indiquent que les pièces justificatives correspondantes n'ont pas été reçues par l'organisme ; que le 13 mars 2014, la caisse a mis en demeure l'intéressée de payer la somme de 2 856,58 euros en faisant état des courriers précités par lesquels elle demande la restitution des pièces justificatives pour les lots n° 522 et n° 523 transmis le 13 novembre 2013, et le lot n° 559 transmis le 25 décembre 2013 ; que la caisse ne justifie pas de la réception par Mme Q... des courriers des 15 janvier et 5 février 2014 qui faisaient état de l'absence de transmission de pièces pour d'autres lots ; que pour ces autres lots, il semble que les pièces n'ont pas été davantage transmises dans les délais de trois ou huit jours ouvrés visés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale ; que la caisse ne donne aucune explication sur les suites qu'elle a données à ce défaut de communication des pièces pour les lots non visés dans la mise en demeure ; que Mme Q... verse aux débats un courrier du 25 avril 2014 émanant de la caisse, dans lequel l'organisme reconnaît que les pièces justificatives lui ont été transmises postérieurement à la mise en demeure du 13 mars 2014, tout en faisant état d'un délai conventionnel d'un mois qui n'aurait pas été respecté après les télétransmissions ; que compte tenu des divergences contenues dans les courriers des 15 janvier et 5 février 2014, d'une part, et de la mise en demeure du 13 mars 2014, d'autre part, quant aux lots concernés par l'absence de transmission de pièces justificatives, d'autant qu'il n'est pas contesté que les pièces ont été communiquées dès que Mme Q... a eu connaissance des motifs de la mise en demeure, et à défaut de preuve d'une quelconque information antérieure, l'indu réclamé à Mme Q... n'est pas justifié.

6. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il résultait de ses propres constatations que les documents auxquels est subordonnée l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie n'avaient pas été adressés à la caisse, par Mme Q..., dans les délais requis par les textes susvisés, le tribunal a violé ces derniers.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen, la Cour :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 octobre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières ;

Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Reims.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Le Fischer - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Foussard et Froger -

Textes visés :

Articles L. 161-33, alinéas 1 et 3, R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale.