SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES
2e Civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899, (B), FRH
Rejet
Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Règles de tarification – Application – Preuve – Charge – Détermination
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement, d'une part, et son caractère indu, d'autre part.
Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
Conformément à l'article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen.
C'est dans l'exercice de son pouvoir d'appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle qu'une cour d'appel estime qu'une infirmière établit, par la production d'attestations du médecin traitant, que les soins litigieux étaient des soins palliatifs et qu'elle rapporte donc la preuve du bien-fondé de la facturation de la majoration de coordination infirmier prévue par l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, l'absence de production aux débats du dossier de soins infirmiers étant sans incidence sur la solution du litige.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 30 septembre 2021), à la suite d'un contrôle de la facturation de l'activité de Mme [H], infirmière exerçant à titre libéral (la professionnelle de santé), portant sur l'année 2016, la caisse de mutualité sociale agricole du Limousin (la caisse) lui a notifié, le 3 février 2018, un indu correspondant à des majorations de coordination infirmier.
2. La professionnelle de santé a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu et de rejeter sa demande en remboursement de l'indu, alors :
« 1°/ que l'infirmier établit obligatoirement, pour chaque patient, un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ; qu'en l'espèce, la professionnelle de santé n'a constitué aucun dossier de soins infirmiers pour cinq patientes pour lesquelles elle a facturé des majorations de coordination infirmier, applicables uniquement à une prise en charge en soins palliatifs, et a versé aux débats, pour tenter de justifier que l'état de ces patientes nécessitait une prise en charge de ce type et que les conditions fixées par la Nomenclature générale des actes professionnels étaient remplies, des attestations établies a posteriori par leurs médecins traitants respectifs ; qu'en retenant, pour accueillir ces attestations en tant qu'éléments de preuve et juger que la facturation de majorations de coordination infirmier était justifiée, que la nécessité de soins palliatifs était établie pour ces cinq patientes dans la mesure où « cette preuve se fait par tous moyens dans la mesure où le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers diplômés d'État n'oblige pas le professionnel à établir, en cas de soins à domicile, un dossier de soins infirmiers et notamment une fiche de suivi à produire en cas de contrôle », tandis que l'établissement de ce dossier n'était pas une faculté mais une obligation, dont le non-respect ne pouvait être suppléé par la preuve contraire, la cour d'appel a violé l'article R. 4312-35 du code de la santé publique ;
2°/ que la caisse soutenait que « la notion de prise en charge en soins palliatifs vise les patients en fin de vie et en phase terminale et non pas ceux atteints de pathologies dégénératives » et se fondait sur cette définition, ainsi que sur celles proposées par la loi n° 99-477 du 9 juin 1999, par l'OMS et par l'INPES, pour faire valoir que la facturation, par la professionnelle de santé, de majorations de coordination infirmier pour cinq patientes n'était pas justifiée au regard des conditions fixées par la Nomenclature générale des actes professionnels, qui réserve cette faculté aux soins palliatifs, d'autant que plusieurs patientes concernées étaient encore en vie au moment du dépôt des écritures d'appel, c'est-à-dire plusieurs années après les soins litigieux ; qu'en s'abstenant de répondre à ces conclusions et en se bornant à estimer que « la prise en charge en soins palliatifs n'est pas équivalente à celle d'un patient atteint de pathologies dégénératives qui ne relèvent pas forcément d'un soin palliatif », la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile. »
Réponse de la Cour
4. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
5. Conformément à l'article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen.
6. Il résulte de l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que la prise en charge des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, réalisés à domicile, donne lieu à la majoration de coordination infirmier (MCI) et que la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
7. L'arrêt énonce que la facturation de la MCI est sous la seule responsabilité de l'infirmier qui la facture dans la mesure où elle n'est pas prescrite par le médecin et que la preuve du bien-fondé de la prise en charge en soins palliatifs se fait par tous moyens. Il relève que la caisse se borne à soutenir que, sur les cinq patients pour lesquels l'infirmière a facturé les majorations litigieuses, plusieurs n'étaient pas en fin de vie. Il constate que la professionnelle de santé produit aux débats les attestations établies par les médecins traitants de chacun des patients pour lesquels elle a appliqué la facturation des MCI, dont la fiabilité et la sincérité ne sont pas remises en cause par les éléments produits par la caisse.
8. C'est dans l'exercice de son pouvoir d'appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle que la cour d'appel a estimé, sans être tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation que ses constatations rendaient inopérante, que la professionnelle de santé, établissant qu'il s'agissait de soins palliatifs, rapportait la preuve du bien-fondé de la facturation de la MCI, l'absence de production aux débats du dossier de soins infirmiers étant sans incidence sur la solution du litige.
9. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi.
Arrêt rendu en formation restreinte hors RNSM.
- Président : Mme Martinel - Rapporteur : M. Labaune - Avocat général : Mme Pieri-Gauthier - Avocat(s) : SCP Duhamel ; SAS Buk Lament-Robillot -
Textes visés :
Articles L. 133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ; article 1358 du code civil ; article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié.