Numéro 11 - Novembre 2020

Rejet

Maladie – Frais de transport – Remboursement – Exclusion – Cas – Transfert effectué par un service mobile d'urgence et de réanimation

Il résulte de la combinaison des articles D. 162-6, 2°, j, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-294 du 13 mars 2009, et D. 162-8 du même code, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-336 du 8 avril 2005, que, sauf disposition législative ou réglementaire contraire, la prise en charge par l'assurance maladie des interventions des services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) relève exclusivement de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) mentionnée à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

Prestations (dispositions générales) – Etablissement hospitalier – Etablissement public – Frais de transport – Transfert – Financement – Conditions – Détermination – Portée

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Limoges, 11 décembre 2018), la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne a notifié au centre hospitalier universitaire de Limoges (le centre hospitalier), le 16 septembre 2014, un indu correspondant à la facturation de la part restant à la charge d'assurés ayant bénéficié d'interventions effectuées par le service médical d'urgence et de réanimation (SMUR) du centre hospitalier au cours de la période du 28 juillet 2011 au 16 avril 2014.

2. Le centre hospitalier a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. Le centre hospitalier fait grief à l'arrêt de déclarer l'indu justifié et de le condamner au paiement de celui-ci, alors « que la dotation à la mission d'intérêt général et aide à la contractualisation couvre l'ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde de la structure mobile d'urgence et de réanimation (Smur), en particulier les transports primaires, dans la mesure où ces dépenses de fonctionnement ne sont pas couvertes par les autres financements dont les activités hospitalières tarifées ; que sont tarifées les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie lors des interventions de la structure mobile d'urgence et de réanimation ; que la cour d'appel a constaté qu'en l'espèce « les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le Smur et bénéficiaires de la Cmu ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie » ; qu'en considérant cependant que « les transports primaires (...) sont intégralement financés dans le cadre de la dotation Migac » en ce compris la prise en charge médicale tarifée, la cour d'appel a violé les articles L. 162-22-13 et D. 162-6 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 5 du décret n° 2009-213 du 23 février 2009. »

Réponse de la Cour

4. Selon l'article D. 162-6, 2°, j, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-294 du 13 mars 2009, applicable au litige, peuvent être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) mentionnée à l'article L. 162-22-13, les dépenses correspondant à l'aide médicale urgente réalisée par les services d'aide médicale urgente et les services mobiles d'urgence et de réanimation respectivement mentionnés aux articles L. 6112-5 et R. 6123-10 du code de la santé publique.

5. Selon l'article D. 162-8 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-336 du 8 avril 2005, applicable au litige, un arrêté précise la liste des structures, des programmes et des actions ainsi que des actes et produits pris en charge par la dotation nationale mentionnée à l'article L. 162-22-13, les dotations participant au financement de la mission dans la limite des dépenses y afférentes, à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives et réglementaires et de celles déjà supportées par l'assurance maladie en application des dispositions législatives et réglementaires relatives à la prise en charge des soins.

6. Il résulte de la combinaison de ces textes que, sauf disposition législative ou réglementaire contraire, la prise en charge par l'assurance maladie des interventions des services mobiles d'urgence et de réanimation relève exclusivement de la dotation aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

7. L'arrêt retient que les transports primaires, correspondant aux transports effectués depuis le lieu de prise en charge des patients jusqu'à l'établissement hospitalier, sont intégralement financés dans le cadre de la dotation MIGAC, au contraire des transports secondaires, correspondant aux transports entre établissements de patients nécessitant une surveillance médicale pendant le trajet hors contexte d'urgence, qui font l'objet d'une facturation pour la partie laissée à la charge des patients, en tout cas avant le décret n° 2017-390 du 23 mars 2017 qui prévoit le financement par la dotation MIGAC de l'aide médicale d'urgence quel que soit le lieu de prise en charge du patient. Il relève qu'il n'est pas contesté que les facturations litigieuses correspondent à la partie laissée à la charge de patients transportés par le SMUR et bénéficiaires de la CMU ou étant étrangers bénéficiaires de la carte européenne d'assurance maladie et qu'elles sont toutes relatives à une prise en charge à l'occasion de transports primaires. Il en déduit que la prise en charge par la caisse n'était donc pas fondée et les prestations qu'elle a servies sont donc indues en ce qu'elles relevaient du financement MIGAC.

8. De ces constatations, faisant ressortir que les facturations litigieuses se rapportaient à des interventions du SMUR, de sorte qu'elles étaient financées par la dotation nationale de financement des MIGAC, la cour d'appel a exactement déduit que le centre hospitalier ne pouvait pas prétendre à une prise en charge distincte par l'assurance maladie.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. Gaillardot - Avocat(s) : SARL Corlay ; SCP Rousseau et Tapie -

Textes visés :

Articles D. 162-6, 2°, j, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-294 du 13 mars 2009, et D. 162-8, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-336 du 8 avril 2005, du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 11 juillet 2005, pourvois n° 03-19.677 et n° 03-30.650, Bull. 2005, II, n° 192 (rejet).

Cassation partielle

Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Frais de déplacement du praticien – Indemnité – Montant – Calcul – Domicile professionnel de l'infirmier – Date

Selon l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.

Selon l'article R. 4312-30 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016, dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41.

Selon l'article 13, C, 2°, de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que pour l'application de l'article 13, C, 2°, de la nomenclature générale des actes professionnels, la détermination du domicile professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière le plus proche de la résidence du malade s'effectue à la date de la prescription médicale, et pour la durée de l'exécution de celle-ci.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Nancy, 3 juillet 2019), à la suite d'un contrôle administratif portant sur la facturation des actes dispensés par M. K... (le professionnel de santé), infirmier d'exercice libéral, la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (la caisse) lui a notifié, le 18 janvier 2013, un indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Sur le premier moyen, pris en sa première branche

Enoncé du moyen

3. Le professionnel de santé fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors « que la limitation du remboursement des frais de déplacement aux frais qui auraient été exposés par un praticien de la même spécialité se trouvant plus proche du patient, ne concerne pas les déplacements chez les patients déjà pris en charge avant l'arrivée d'un autre praticien plus proche ; qu'en retenant que la nomenclature générale des actes professionnels ne distinguait pas entre les actes « en cours » et les soins nouveaux de sorte que ces dispositions trouvaient à s'appliquer envers tous les actes facturés, la cour d'appel a violé l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié. »

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, R. 4312-30 du code de la santé publique et 13, C, 2° de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, le deuxième dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016, applicable à la date des soins litigieux :

4. Selon le premier de ces textes, les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.

5. Selon le deuxième, dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41.

6. Selon le dernier, le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

7. Il résulte de la combinaison de ces dispositions que pour l'application de l'article 13, C, 2°, de la nomenclature générale des actes professionnels, la détermination du domicile professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière le plus proche de la résidence du malade s'effectue à la date de la prescription médicale, et pour la durée de l'exécution de celle-ci.

8. Pour condamner le professionnel de santé à payer une certaine somme à la caisse au titre de l'indu, l'arrêt relève, par motifs propres et adoptés, que l'article 13 de la nomenclature ne distingue pas entre les actes en cours et les soins nouveaux, de sorte qu'il trouve à s'appliquer envers tous les actes médicaux facturés. Il constate qu'il résulte des pièces produites par la caisse que si l'intéressé a facturé des indemnités kilométriques de son cabinet de Boismont jusqu'au domicile des patients à Mercy-le-Bas et à Doncourt-lès-Longuyon, il existait des praticiens plus proches des patients résidant dans ces communes. Il précise qu'en effet, en premier lieu, le professionnel de santé disposait d'un cabinet secondaire dans la commune de Mercy-le-Bas et qu'en second lieu, une infirmière disposait d'un cabinet à Beuveille, commune plus proche de Doncourt-lès-Longuyon.

9. En se déterminant ainsi, sans rechercher si, pour les malades domiciliés à Doncourt-lès-Longuyon, le professionnel de santé n'était pas, à la date de chaque prescription médicale, l'infirmier dont le domicile professionnel était le plus proche de leur résidence, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy en ce qu'il a donné acte à M. K... de ce qu'il reconnaît devoir la somme de 576,95 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, l'arrêt rendu le 3 juillet 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Nancy ;

Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Metz.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Le Fischer - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Buk Lament-Robillot ; SCP Foussard et Froger -

Textes visés :

Article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale ; article R. 4312-30 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016 ; article 13, C, 2° de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 2 avril 2015, pourvoi n° 14-12.680, Bull. 2015, II, n° 87 (2) (rejet), et les arrêts cités.

Rejet

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité des distributeurs de produits ou prestations – Praticien-conseil – Agrément et assermentation – Obligation (non)

Il résulte des articles L. 114-10 et L. 315-1, III bis, du code de la sécurité sociale, que l'obligation d'agrément et d'assermentation énoncée par le premier de ces textes ne s'applique pas aux praticiens conseils du service national du contrôle médical qui procèdent, sur le fondement du second, au contrôle de facturation des dispositifs médicaux pris en charge par l'assurance maladie.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Nancy, 10 mai 2019, RG n° 16/03276), la SARL Alliance Perf (la société), fournisseur de dispositifs médicaux d'hospitalisation à domicile, a fait l'objet d'un contrôle du service national du contrôle médical Nord-Est portant sur la période du 1^er octobre 2010 au 4 octobre 2012, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges (la caisse) lui a notifié un indu le 2 octobre 2013.

2. La société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen des moyens

Sur le second moyen, ci-après annexé

3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Sur le premier moyen

Enoncé du moyen

4. La société fait grief à l'arrêt de la débouter de ses demandes et de la condamner au paiement de l'indu, alors « que les praticiens-conseils du service du contrôle médical, qui sont des agents de la caisse nationale d'assurance maladie, laquelle est un organisme assurant la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, doivent, pour effectuer régulièrement leur mission de contrôle, être agréés et assermentés conformément aux prévisions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; que dès lors, en affirmant qu'en l'espèce « les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne s'appliquent pas », aux motifs inopérants que « le contrôle de l'activité de distribution de dispositifs médicaux par la société Alliance Perf n'a pas été mené dans le cadre de la lutte contre la fraude par des agents dressant des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire », après avoir pourtant constaté que l'analyse de l'activité de la société Allianz Perf avait été réalisée par le service du contrôle médical Nord-Est, la cour d'appel a violé l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

5. Il résulte des articles L. 114-10 et L. 315-1, III bis, du code de la sécurité sociale, que l'obligation d'agrément et d'assermentation énoncée par le premier de ces textes ne s'applique pas aux praticiens conseils du service national du contrôle médical qui procèdent, sur le fondement du second, au contrôle de facturation des dispositifs médicaux pris en charge par l'assurance maladie.

6. L'arrêt retient que le contrôle de l'activité de distribution de dispositifs médicaux par la société n'a pas été mené dans le cadre de la lutte contre la fraude par des agents dressant des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire, de sorte que les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne s'appliquent pas.

7. De ces constatations, la cour d'appel a exactement déduit que la procédure de contrôle n'était entachée d'aucune irrégularité.

8. Le moyen n'est, dés lors, pas fondé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Marlange et de La Burgade ; SCP Foussard et Froger -

Textes visés :

Articles L. 114-10 et L. 315-1, III bis, du code de la sécurité sociale.

Cassation sans renvoi

Vieillesse – Pension – Pension de réversion – Liquidation – Moment – Détermination – Portée

Selon l'article R. 353-7 du code de la sécurité sociale, la date d'entrée en jouissance de la pension de réversion ne peut être antérieure au dépôt de la demande ; toutefois, lorsque la demande est déposée dans le délai d'un an qui suit le décès, elle peut être fixée au plus tôt le premier jour du mois qui suit le décès de l'assuré.

Viole ce texte, la cour d'appel qui fixe la date d'entrée en jouissance de la pension de réversion au premier jour du mois suivant le décès de l'assuré, alors qu'elle constate que la demande de pension de réversion a été formulée plus d'un an après ce décès.

Vieillesse – Pension – Pension de réversion – Date d'entrée en jouissance – Détermination – Portée

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Montpellier, 26 juin 2019), Mme D..., qui a épousé K... D..., décédé le 24 février 2013, à titre posthume, le 18 février 2017, a sollicité le 21 février 2017 auprès de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail du Languedoc-Roussillon (la caisse), l'attribution d'une pension de réversion du chef de ce dernier.

La caisse ayant fixé la date d'entrée en jouissance de la pension au 1^er mars 2017, elle a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Sur le moyen, pris en sa première branche

Enoncé du moyen

2. La caisse fait grief à l'arrêt de dire que Mme D... doit bénéficier de la pension de réversion du chef de son époux décédé à compter du 1^er mars 2013, alors « qu'en cas de demande d'une pension de réversion, l'entrée en jouissance de cette pension ne peut être fixée à une date antérieure à celle du dépôt de la demande de liquidation ; qu'en l'espèce, il était acquis aux débats que Mme D... avait formulé sa demande de pension de réversion le 21 février 2017, la CARSAT ayant en conséquence accordé la pension de réversion à compter du 1^er mars 2017 ; qu'en jugeant néanmoins que Mme D... devait bénéficier de la pension de réversion du chef de son époux décédé le 24 février 2013 à compter du 1^er mars 2013, la cour d'appel a violé les articles L. 353-1 et R. 353-7 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu l'article R. 353-7 du code de la sécurité sociale :

3. Selon ce texte, la date d'entrée en jouissance de la pension de réversion ne peut pas être antérieure au dépôt de la demande ; toutefois, lorsque la demande est déposée dans le délai d'un an qui suit le décès, elle peut être fixée au plus tôt au premier jour du mois qui suit le décès de l'assuré.

4. Pour accueillir la demande de Mme D..., l'arrêt retient que cette dernière ne pouvait être veuve et solliciter une pension de réversion avant d'être épouse. Il ajoute que dans la mesure où les effets du mariage remontent à la date du jour précédant celui du décès de l'époux, soit le 23 février 2013, que la date du mariage du 18 février 2017 se substitue à celle du décès pour l'application des dispositions de l'article R. 353-7 du code de la sécurité sociale et que la demande de pension de réversion a été présentée le 6 avril 2017, soit moins d'une année après le mariage, la date d'entrée en jouissance de la pension doit être fixée, par confirmation de la décision déférée, au 1^er mars 2013 et non au 1^er mars 2017.

5. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que la demande de pension de réversion avait été formulée plus d'un an après le décès de l'assuré, la cour d'appel a violé le texte susvisé.

Portée et conséquences de la cassation

6. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.

7. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.

8. Il convient de débouter Mme D... de sa demande tendant à bénéficier de la pension de réversion du chef de son époux K... D... à compter du 1^er mars 2013.

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 26 juin 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

DÉBOUTE Mme D... de sa demande tendant à bénéficier de la pension de réversion du chef de son époux K... D... à compter du 1^er mars 2013.

- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Taillandier-Thomas - Avocat général : Mme Ceccaldi - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol ; SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel -

Textes visés :

Article R. 353-7 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 11 octobre 2007, pourvoi n° 06-18.765, Bull. 2007, II, n° 229 (cassation).