Numéro 11 - Novembre 2018

Cassation

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Lettre informant le professionnel de santé des suites contentieuses – Défaut – Effet

En application de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé, contrôlé en application du IV de l'article L. 315-1 du même code, si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2.

La caisse ainsi mentionnée s'entend de celle qui est créancière de l'indu, ou du mandataire de celle-ci.

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Lettre informant le professionnel de santé des suites contentieuses – Auteur – Détermination

Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Contrôle médical – Analyse de l'activité d'un professionnel de santé – Procédure – Modalités – Détermination – Portée

Sur le premier moyen :

Vu l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'en application de ce texte, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé, contrôlé en application du IV de l'article L. 315-1, si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2 ; que la caisse ainsi mentionnée s'entend de celle qui est créancière de l'indu, ou du mandataire de celle-ci ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X..., médecin réanimateur exerçant au sein de la clinique du Val-d'Or (Hauts-de-Seine), a fait l'objet, à l'initiative du service national du contrôle médical, d'un contrôle de son activité sur la période du 1^er au 31 janvier 2012, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie du Val- de-Marne (la caisse) lui a notifié, le 8 avril 2014, un indu au titre de la facturation de spirométries, sans compte-rendu conforme, et de la facturation de la pose d'une sonde, non cumulable avec un forfait de réanimation facturé le même jour ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour rejeter ce recours, le jugement retient qu'il ressort de la chronologie des lettres échangées que le délai requis par l'article D. 315-3 a été respecté dès lors que la caisse a fait connaître dans le délai de trois mois qu'elle envisageait des suites contentieuses ; qu'il est indifférent que cette information ait été portée à la connaissance du docteur X... par la caisse des Hauts-de-Seine et non pas par celle du Val-de-Marne, l'objectif visé par la disposition réglementaire tenant à l'information du professionnel de santé dans un délai déterminé ; que ce texte n'exige pas que l'information procède de la caisse créancière de l'indu ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il ne ressortait pas de ses constatations que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine avait notifié l'information en cause en qualité de mandataire de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, créancière de l'indu en litige, le tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi :

Casse et annule, en toutes ses dispositions, le jugement, rendu le 21 février 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; remet la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, renvoie devant le tribunal de sécurité sociale de Versailles.

- Président : Mme Flise - Rapporteur : Mme Palle - Avocat général : Mme Nicolétis - Avocat(s) : SCP Richard ; SCP Gatineau et Fattaccini -

Textes visés :

Article D. 315-3 du code de la sécurité sociale.

Rapprochement(s) :

2^e Civ., 7 mai 2015, pourvoi n° 14-14.713, Bull. 2015, II, n° 108 (cassation).