SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES
2e Civ., 27 janvier 2022, n° 20-11.702, (B), FS
Rejet
Maladie – Frais d'hospitalisation – Forfait groupe homogène de tarif – Définition
Selon l'article R. 162-32, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code, comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, précité, couvre l'ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait.
Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
C'est dans l'exercice de son pouvoir d'appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle qu'une cour d'appel estime que la caisse ne rapporte pas la preuve du caractère indu des paiements litigieux.
Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Prise en charge – Domaine
Maladie – Frais d'hospitalisation – Hospitalisation à domicile – Prise en charge – Applications diverses
Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Règles de tarification – Application – Preuve – Charge – Détermination – Portée
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Lyon, 26 novembre 2019), à la suite d'un contrôle portant sur l'année 2011, l'association d'hospitalisation à domicile Soins et santé (l'association) s'est vu notifier, le 30 avril 2014, un indu par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la caisse), agissant tant pour son compte que pour celui des caisses primaires d'assurance maladie de l'Isère et de l'Ain.
2. Sa contestation ayant été rejetée par chacune des commissions de recours amiable des caisses intéressées, l'association a saisi de recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur les moyens du pourvoi incident, ci-après annexés
3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le premier moyen, qui est irrecevable, et sur le second moyen, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Et sur le moyen du pourvoi principal
Enoncé du moyen
4. La caisse fait grief à l'arrêt de rejeter sa demande en remboursement de l'indu, alors :
« 1°/ que les forfaits d'hospitalisation à domicile couvrent l'ensemble des produits et prestations délivrés au bénéfice des patients, à l'exception de ceux spécialement visés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; que la caisse rapporte la preuve de l'indu qu'elle réclame à une association exerçant une activité d'hospitalisation à domicile, au moyen d'un tableau mentionnant, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en hospitalisation à domicile, la nature exacte de la prestation ou le code de remboursement du produit, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement ; qu'il appartient alors à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse à son encontre ; qu'en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 ancien (1353 nouveau) du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;
2°/ qu'en tout état de cause, en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association, sans s'expliquer quant à la teneur dudit tableau, lequel, mentionnait, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en hospitalisation a domicile, la nature exacte de la prestation ou le code de remboursement du produit, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant rembourse et la date de mandatement, les juges du fond ont, a tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 ancien (1353 nouveau) du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;
3°/ que s'agissant plus spécialement des médicaments, en statuant comme elle l'a fait, au motif erroné que le tableau établi par la caisse, faute de comporter le libellé exact des produits délivrés, ne permettait pas à l'association d'effectuer les vérifications nécessaires, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 ancien (1353 nouveau) du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
5. Selon l'article R. 162-32, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6. Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile, en application de l'article R. 162-32, 1°, précité, couvre l'ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
7. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.
Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait, tel que défini au paragraphe 6.
8. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
9. L'arrêt relève que la caisse verse aux débats un tableau détaillé reprenant les produits, prestations et médicaments facturés pour le compte des patients en hospitalisation à domicile au cours de celle-ci. Il énonce que la seule production d'un tableau établi par la caisse sans autre élément ne permet pas d'établir la réalité du double paiement intervenu que l'association ne peut pas vérifier, s'agissant d'un remboursement qui n'est pas effectué entre ses mains mais à un professionnel libéral. Il ajoute que les prestations correspondant notamment à la délivrance de médicaments ne sont pas libellées dans le tableau, hormis le taux de remboursement, et qu'aucun contrôle ne peut donc être effectué par l'association au vu du seul nom du patient et des dates de l'hospitalisation. Il relève enfin que l'exécution des prestations ne peut être contrôlée, quand bien même l'association dispose du dossier médical du patient.
10. C'est dans l'exercice de son pouvoir d'appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle que la cour d'appel a estimé que la caisse ne rapportait pas la preuve du caractère indu des paiements litigieux.
11. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE tant le pourvoi principal que le pourvoi incident.
Arrêt rendu en formation de section.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Foussard et Froger ; SCP Capron -
Textes visés :
Articles L. 133-4, L. 162-22-6, R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; article 1358 du code civil.
Rapprochement(s) :
2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-18.132, Bull., (cassation) ; 2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-18.065, Bull., (cassation partielle).
2e Civ., 27 janvier 2022, n° 20-18.132, (B), FS
Cassation
Maladie – Frais d'hospitalisation – Forfait groupe homogène de tarif – Définition
Selon l'article R. 162-32, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code, comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, précité, couvre l'ensemble des actes, prestations et produits dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérées à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait.
Cette preuve peut être rapportée par tout moyen en application de l'article 1358 du code civil.
Viole ces textes, la cour d'appel qui annule un indu de prestations réclamé à une association d'hospitalisation à domicile, faute de production des prescriptions médicales par la caisse, alors que celle-ci était admise à prouver l'indu par tout moyen.
Prestations (dispositions générales) – Frais médicaux – Prise en charge – Domaine
Maladie – Frais d'hospitalisation – Hospitalisation à domicile – Prise en charge – Applications diverses
Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Règles de tarification – Application – Preuve – Charge – Détermination – Portée
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 12 février 2020), la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a notifié à la société [3] (la société) un indu d'un montant de 76 947,07 euros, ramené à 21 049,37 euros le 14 mars 2017, correspondant à des anomalies de facturation.
2. La société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu du 14 mars 2017 et de la débouter de ses demandes de remboursement, alors :
« 1°/ que le forfait global versé par l'assurance maladie à un établissement d'hospitalisation à domicile couvre l'ensemble des soins dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; qu'en retenant, pour écarter tout indu, que la caisse ne produisait pas les prescriptions médicales correspondant aux indus notifiés, quand ces prescriptions importaient peu dès lors qu'aucun soin de ville, dispensé à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un établissement d'hospitalisation à domicile, ne peut être facturé directement et individuellement à l'assurance maladie, les juges du fond ont violé les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que le forfait global versé par l'assurance maladie à un établissement d'hospitalisation à domicile couvre l'ensemble des soins dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; que par suite, la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins de ville, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un établissement d'hospitalisation à domicile, ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie ; qu'en considérant que le tableau annexé à la notification d'indu qui faisait précisément état, pour chaque paiement indu, « pour chaque assuré social, la date de la prescription médicale ou paramédicale, le nom du prescripteur, le nom de l'exécutant, la date de chaque prestation et son coût » ne suffisait pas à faire la preuve de l'indu, les juges du fond ont violé les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315, devenu 1353, du code civil. »
Réponse de la Cour
Vu les articles 1353 et 1358 du code civil, L. 133-4, L. 162-22-6, R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, les quatre derniers dans leur rédaction applicable au litige :
4. Selon le cinquième de ces textes, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° du quatrième comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions du sixième.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
5. Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, susvisé, couvre l'ensemble des actes, prestations et produits dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
6. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.
Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait, tel que défini au paragraphe 5.
7. Cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
8. Pour annuler l'indu litigieux, l'arrêt énonce que les tableaux établis par la caisse permettent de constater qu'elle était en possession de chaque prescription médicale lorsqu'elle a procédé au remboursement de chaque prestation au cours de l'année 2015, mais également au moment du contrôle de facturation. Il observe que ces prescriptions n'ont jamais été remises à la société d'hospitalisation à domicile malgré plusieurs demandes en ce sens. Il affirme que pour pouvoir contester utilement l'indu, la société devait nécessairement prendre connaissance des prescriptions médicales, qui n'étaient pas en sa possession.
9. En statuant ainsi, alors que la caisse était admise à prouver l'indu par tout moyen, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 12 février 2020, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence autrement composée.
Arrêt rendu en formation de section.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Boutet et Hourdeaux ; SCP Waquet, Farge et Hazan -
Textes visés :
Articles L. 133-4, L. 162-22-6, R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; article 1358 du code civil.
Rapprochement(s) :
2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-18.065, Bull., (cassation partielle) ; 2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-17.702, Bull., (rejet).
2e Civ., 27 janvier 2022, n° 20-18.065, (B), FS
Cassation partielle
Maladie – Frais d'hospitalisation – Forfait groupe homogène de tarif – Définition
Selon l'article R. 162-32, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code, comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, précité, couvre l'ensemble des actes, prestations et produits dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
Viole ces textes la cour d'appel qui énonce que le forfait « groupe homogène de tarif » ne couvre que les prestations en lien avec le motif d'hospitalisation.
Maladie – Frais d'hospitalisation – Hospitalisation à domicile – Prise en charge – Applications diverses
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Angers, 29 mai 2020), à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) a notifié à la société [Adresse 5] (la société) plusieurs indus correspondant à des anomalies de facturation relevées au titre des années 2011 à 2014.
2. La société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur les deux moyens réunis du pourvoi incident, ci-après annexés
3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Mais sur les premier et second moyens du pourvoi principal, pris en leurs deux premières branches, réunis
Enoncé du moyen
4. La caisse fait grief à l'arrêt de limiter à une certaine somme l'indu notifié au titre de l'année 2011 et d'annuler l'indu notifié au titre de l'année 2012, alors :
« 1°/ que les forfaits d'hospitalisation à domicile couvrent l'ensemble des produits et prestations délivrés au bénéfice des patients, à l'exception de ceux spécialement visés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en retenant qu'indépendamment des produits et prestations visés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, le forfait ne pouvait couvrir que les produits et prestations en lien avec le motif de l'hospitalisation, pour en déduire que le tableau produit par la caisse qui ne permettait pas de connaître la nature exacte des produits et prestations était incomplet, les juges du fond ont violé les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale dans leurs rédactions applicables à l'époque des faits, ensemble l'article L. 133-4 du même code ;
2°/ que les forfaits d'hospitalisation à domicile couvrent l'ensemble des produits et prestations délivrés au bénéfice des patients, à l'exception de ceux spécialement visés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en retenant qu'indépendamment des produits et prestations visés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, le forfait ne pouvait couvrir les produits et prestations prescrits par un praticien extérieur à la structure d'hospitalisation à domicile, pour en déduire que le tableau produit par la caisse qui ne permettait pas de connaître l'identité du prescripteur était incomplet, les juges du fond ont violé les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale dans leurs rédactions applicables à l'époque des faits, ensemble l'article L. 133-4 du même code. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 162-22-6, R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :
5. Selon le deuxième de ces textes, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° du premier comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application du troisième.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6. Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d'hospitalisation à domicile en application de l'article R. 162-32, 1°, susvisé, couvre l'ensemble des actes, prestations et produits dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
7. Pour accueillir partiellement le recours de la société au titre de l'indu de l'année 2011, et accueillir son recours au titre de l'indu de l'année 2012, l'arrêt retient que si la prise en charge des patients par une structure d'hospitalisation à domicile donne lieu au versement par la caisse d'un forfait, celui-ci n'a toutefois pas vocation à couvrir, de manière inconditionnelle, l'intégralité des soins engagés dans l'intérêt du patient pendant la période de prise en charge en hospitalisation à domicile, dès lors que les textes envisagent une exclusion des forfaits pour certains types de frais ou prestations, lesquels font alors l'objet d'une prise en charge distincte. Il ajoute que cette analyse ressort notamment du 1° de l'article R. 162-32 et plus particulièrement du membre de phrase « représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient », ce qui signifie que la prise en charge couvre seulement ce qui est en lien avec le motif de l'hospitalisation.
8. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi principal, la Cour :
REJETTE le pourvoi incident ;
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il :
- dit que la [Adresse 3], prise en son établissement d'hospitalisation à domicile « [Adresse 4] », est redevable de la somme de 22 983,51 euros au titre de la notification d'indu faite le 9 août 2013 correspondant à des remboursements effectués pour le compte de patients hospitalisés à domicile, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2011, et la condamne en conséquence au paiement de cette somme ;
- confirme le jugement déféré en ce qu'il annule la décision de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire du 31 mars 2016 ayant déclaré l'établissement [Adresse 4] redevable de la somme indue d'un montant de 35 988,81 euros ;
l'arrêt rendu le 29 mai 2020, entre les parties, par la cour d'appel d'Angers ;
Remet, sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Rennes.
Arrêt rendu en formation de section.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Foussard et Froger ; SCP Capron -
Textes visés :
Articles L. 162-22-6, R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
Rapprochement(s) :
2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-18.132, Bull., (cassation) ; 2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-11.702, Bull., (rejet).
2e Civ., 6 janvier 2022, n° 20-18.885, (B), FRH
Cassation
Prestations (dispositions générales) – Prestations indues – Remboursement – Action exercée à l'encontre du professionnel – Condition
Il résulte des articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée, notamment, à la production d'une feuille de soins, transmise par support papier ou par voie électronique, comportant l'identifiant personnel du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, et que la signature de ce document par utilisation de la carte de professionnel de santé est opposable au signataire.
Dès lors, la feuille de soins établit que les actes et prestations payés ou remboursés par l'assurance maladie ont été dispensés par le professionnel de santé dont l'identifiant personnel est mentionné.
Viole ces textes, l'arrêt qui annule la notification d'indu adressée au professionnel de santé au motif qu'il appartient à la caisse de démontrer que celui-ci est à l'origine du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, alors que le professionnel de santé débiteur de l'indu est celui dont l'identifiant personnel figure sur les feuilles de soin transmises à la caisse.
Maladie – Feuille de soins – Mentions – Identifiant du professionnel de santé – Portée – Prestations indues – Remboursement
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Versailles, 23 janvier 2020), la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse), ayant contrôlé, pour la période du 20 mai 2011 au 9 décembre 2014, l'activité de M. [M], masseur-kinésithérapeute (le professionnel de santé), et ayant relevé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP), lui a notifié un indu le 10 avril 2015.
2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu adressée au professionnel de santé et de rejeter sa demande reconventionnelle en paiement, alors « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge est fondé à recouvrer l'indu correspondant à l'encontre du professionnel de santé qui lui a facturé les actes litigieux avec son propre numéro ADELI, c'est-à-dire avec le numéro du répertoire national servant à identifier le professionnel de santé à l'origine de l'acte ou de la prestation remboursable, peu important que ces actes aient été réalisés par d'autres praticiens ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la caisse avait exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement sur le numéro ADELI 927701219, qui était le propre numéro de répertoire national d'identification du professionnel de santé ; qu'en annulant la notification d'indu adressée au professionnel de santé au prétexte erroné que l'utilisation d'un seul numéro de praticien pour les remboursements ne suffisait pas à établir que le professionnel de santé était à l'origine de toutes les facturations, et au prétexte inopérant que certains actes facturés auraient en réalité été effectués par d'autres praticiens exerçant au sein de la société du professionnel de santé et ayant utilisé son numéro ADELI, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, ensemble les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42, R. 161-43, R. 161-47, R. 161-49, R. 161-52 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 133-4, L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :
4. Il résulte des quatre derniers de ces textes que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée, notamment, à la production d'une feuille de soins, transmise sur support papier ou par voie électronique, comportant l'identifiant personnel du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, et que la signature de ce document par utilisation de la carte de professionnel de santé est opposable au signataire. Dès lors, la feuille de soins établit que les actes et prestations payés ou remboursés par l'assurance maladie ont été dispensés par le professionnel de santé dont l'identifiant personnel est mentionné.
5. Pour faire droit au recours du professionnel de santé, l'arrêt énonce que si l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du professionnel qui a effectué ces derniers, quelle que soit la forme juridique de l'exploitation de l'activité, il appartient à la caisse de démontrer que le professionnel auquel elle réclame l'indu est celui à l'origine du non-respect de ces règles.
6. Il relève que la caisse a exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement par la Selarl sous le numéro Adeli 927 701 219, qui correspondait au numéro de répertoire national d'identification des professionnels de santé, à caractère personnel, attribué à l'intéressé et que les actes avaient été facturés avec la carte professionnelle de celui-ci.
7. Il retient, cependant, qu'il résulte de l'analyse de l'ensemble des pièces versées aux débats que cette notification d'indu ne correspondait pas uniquement aux actes facturés par le professionnel de santé pour sa propre activité, même si un seul numéro Adeli avait été utilisé et que chaque professionnel doit utiliser le numéro qui lui est propre, certains de ces actes ayant été accomplis par d'autres professionnels. Il en déduit que l'indu réclamé doit être annulé, en l'absence de preuve qu'il correspondait uniquement aux seules inobservations de la NGAP par le professionnel de santé.
8. En statuant ainsi, alors que le professionnel de santé débiteur de l'indu est celui dont l'identifiant personnel figure sur les feuilles de soin transmises à la caisse, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 23 janvier 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Versailles autrement composée.
Arrêt rendu en formation restreinte hors RNSM.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Cassignard - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol -
Textes visés :
Articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale.
2e Civ., 6 janvier 2022, n° 19-24.501, (B) (R), FS
Cassation
Vieillesse – Pension – Calcul – Agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques – Règles applicables – Détermination
Il résulte des articles 11 ter de l'arrêté du 30 décembre 1970 relatif aux modalités de fonctionnement du régime de retraite complémentaire des assurances sociales institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 13 juillet 1977, et 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008 modifiant l'arrêté du 30 décembre 1970, qui régissent le régime d'assurance vieillesse complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques géré par l'Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques (IRCANTEC), que les points de retraite sont acquis au fur et à mesure des périodes de chômage qui en constituent le fait générateur.
Dès lors, l'article 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008, en ce qu'il remet en cause l'acquisition, à titre gratuit, par les assurés ayant sollicité la liquidation de leur pension de retraite complémentaire postérieurement au 1er janvier 2009, de points de retraite au titre des périodes de chômage effectuées entre le 1er août 1977 et le 1er janvier 2009, présente un caractère rétroactif et comme tel méconnaît le principe de non-rétroactivité des actes réglementaires.
Viole ces dispositions et ce principe la cour d'appel qui déboute l'assuré de sa demande de prise en compte, pour la liquidation de sa pension de retraite complémentaire, des points de retraite acquis au titre des périodes de chômage antérieures au 1er janvier 2009.
Vieillesse – Pension – Liquidation – Modalités – Points de retraite – Acquisition
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Angers, 17 septembre 2019) et les productions, M. [L] (l'assuré) a sollicité la liquidation de sa pension de retraite complémentaire auprès de l'Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques (l'IRCANTEC) le 11 octobre 2011, à effet du 1er janvier 2012.
2. L'IRCANTEC ayant fait application, pour déterminer le nombre de points de retraite attribués à l'assuré au titre des périodes de chômage indemnisé effectuées entre le 15 septembre 2005 et le 31 décembre 2011, des dispositions issues de l'article 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008 modifiant l'arrêté du 30 décembre 1970 relatif aux modalités de fonctionnement du régime de retraite complémentaire des assurances sociales institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970, l'assuré a saisi d'un recours un tribunal de grande instance.
Examen des moyens
Sur le premier moyen, pris en sa deuxième branche
Enoncé du moyen
3. L'assuré fait grief à l'arrêt de le débouter de sa demande de voir juger qu'il avait définitivement acquis des points de retraite complémentaire auprès de l'IRCANTEC au cours de la période de chômage du 15 septembre 2005 au 31 décembre 2011, que sa pension de retraite complémentaire devait être réévaluée en tenant compte de 15 936 points acquis au cours de ladite période de chômage, et de voir condamner l'IRCANTEC à lui verser un montant de pension de retraite complémentaire réévalué à compter du 1er avril 2015 en intégrant dans ses calculs les 15 936 points acquis au cours de la période de chômage, alors « que les points de retraite attribués, à titre onéreux ou gratuit, au titre de périodes de carrière ou de chômage écoulées sont définitivement acquis ; qu'ils ne peuvent être remis en cause au titre de ces périodes par l'intervention d'une nouvelle réglementation, eu égard aux principes de non-rétroactivité, de sécurité juridique, de protection de la confiance légitime, de respect des biens et de non-discrimination ; qu'en retenant, pour dire que M. [L] n'avait pas acquis de points auprès de l'IRCANTEC au cours de sa période de chômage, et le débouter de sa demande de réévaluation de sa pension, que jusqu'au jour de la demande de retraite, les droits de l'assuré ne sont que potentiels, et que l'intéressé ne pouvait se prévaloir de droits acquis qu'après la liquidation de sa retraite, la cour d'appel a violé l'ensemble des principes susvisés. »
Réponse de la Cour
Vu les articles 1er et 2 du code civil, 11 ter de l'arrêté du 30 décembre 1970 relatif aux modalités de fonctionnement du régime de retraite complémentaire des assurances sociales institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 13 juillet 1977, et 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008 modifiant l'arrêté du 30 décembre 1970 :
4. Selon le troisième de ces textes, les périodes de chômage d'une durée d'un mois au moins donnent lieu à attribution de points gratuits, dans les conditions qu'il précise.
Les points de retraite sont attribués pour chaque jour de chômage indemnisé.
5. Selon le quatrième, modifiant le troisième et applicable aux demandes de retraite reçues à compter du 1er janvier 2009 et pour les périodes de chômage postérieures au 1er août 1977 ou en cours à cette date, les périodes de chômage indemnisées en application des dispositions du titre II du livre IV de la cinquième partie du code du travail et donnant lieu à prélèvement de cotisations au titre de la retraite complémentaire ouvrent droit, pour chaque jour indemnisé, à l'attribution de points dans les conditions qu'il précise.
Les périodes de chômage indemnisées en application des mêmes dispositions du code du travail et ne donnant pas lieu à prélèvement de cotisations au titre de la retraite complémentaire ouvrent droit à l'attribution de points gratuits sous certaines conditions, la validation de la période de chômage ne pouvant excéder un an.
6. Il résulte de ces dispositions que les points de retraite sont acquis au fur et à mesure des périodes de chômage qui en constituent le fait générateur.
7. Dès lors, l'article 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008 précité, en ce qu'il remet en cause l'acquisition, à titre gratuit, par les assurés ayant sollicité la liquidation de leur pension de retraite complémentaire postérieurement au 1er janvier 2009, de points de retraite au titre des périodes de chômage effectuées entre le 1er août 1977 et le 1er janvier 2009, présente un caractère rétroactif et comme tel méconnaît le principe de non-rétroactivité des actes réglementaires.
8. En revanche, la modification, à compter de l'entrée en vigueur de la réforme, des règles d'attribution des points de retraite au titre des périodes de chômage, ne présente pas de caractère rétroactif. Elle ne méconnaît pas davantage les principes de sécurité juridique et de confiance légitime, ni le principe de non-discrimination garanti par l'article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, ni le droit au respect des biens garanti par l'article 1er du Premier protocole additionnel à cette convention.
9. Pour débouter l'assuré de l'ensemble de ses demandes, l'arrêt énonce que les modalités de liquidation d'une pension de retraite, conditionnées par la nécessité de maintenir l'équilibre des différents régimes gérés par les caisses, s'apprécient au jour de la demande présentée par l'assuré d'après les textes en vigueur à cette date. Il ajoute que jusqu'à cette dernière, les droits de l'assuré en période de constitution ne sont que de simples droits potentiels.
10. En statuant ainsi, alors que l'assuré était fondé à se prévaloir, pour la liquidation de sa pension de retraite complémentaire, des points de retraite acquis au titre des périodes de chômage antérieures au 1er janvier 2009, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Sur le second moyen
Enoncé du moyen
11. L'assuré fait grief à l'arrêt de le débouter de sa demande de condamnation de l'[3] à lui verser un montant de 39 586 euros, avec intérêt au taux légal à compter du prononcé du jugement, à titre de réparation du préjudice subi au regard de ses droits à retraite complémentaire depuis le 1er janvier 2012, évalué jusqu'au 1er juin 2018, alors « que par application de l'article 624 du code de procédure civile, la censure qui s'attachera au chef de l'arrêt ayant débouté M. [L] de ses demandes tendant à voir juger qu'il avait définitivement acquis 15 936 points au cours de sa période de chômage courant du 15 septembre 2005 au 31 décembre 2011 entraînera, par voie de conséquence, la cassation du chef de dispositif de l'arrêt attaqué ayant débouté M. [L] de sa demande de paiement de 39 586 euros, avec intérêts au taux légal à compter du jugement, à titre de réparation du préjudice subi au regard de ses droits à retraite complémentaire depuis le 1er janvier 2012, évalué jusqu'au 1er juin 2018. »
Réponse de la Cour
12. En application de l'article 624 du code de procédure civile, la cassation des dispositions de l'arrêt relatives à l'attribution de points de retraite complémentaire entraîne la cassation du chef de dispositif relatif à la demande de dommages-intérêts, qui s'y rattache par un lien de dépendance nécessaire.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 17 septembre 2019, entre les parties, par la cour d'appel d'Angers ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Rennes.
Arrêt rendu en formation de section.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. Gaillardot - Avocat(s) : SCP Didier et Pinet ; SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin -
Textes visés :
Article 11 ter de l'arrêté du 30 décembre 1970 institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 13 juillet 1977 ; article 8 de l'arrêté du 23 septembre 2008 modifiant l'arrêté du 30 décembre 1970.
2e Civ., 6 janvier 2022, n° 20-14.511, (B), FRH
Cassation
Vieillesse – Pension – Calcul – Salaire moyen – Détermination – Exclusion – Allocation de congé-solidarité
Il résulte des articles 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000, L. 351-1, L. 351-3, R. 351-12 et R. 351-29 du code de la sécurité sociale, ces deuxième et troisième textes dans leur rédaction applicable au litige, que l'allocation de congé-solidarité ne donnant pas lieu au versement de cotisation au titre du régime d'assurance vieillesse de base, les périodes de versement de celle-ci ne peuvent être prises en compte pour la détermination du salaire annuel moyen servant de base au calcul de la pension.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (cour d'appel de Basse-Terre, 16 décembre 2019), la Caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe (la caisse) a refusé de prendre en compte, pour la détermination du salaire annuel moyen servant de base au calcul de la pension de retraite de M. [G] (l'assuré), les périodes de versement de l'allocation de congé-solidarité prévue par l'article 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000 d'orientation pour l'outre-mer, dont celui-ci a bénéficié du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2014.
2. L'assuré a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt de dire qu'elle devait prendre en compte, pour le calcul de la pension de retraite de l'assuré, les périodes de versement de l'allocation de congé solidarité, alors :
« 1°/ que les périodes de versement de l'allocation de congé-solidarité, qui sont assimilées à des périodes d'assurance pour l'ouverture du droit à la pension de retraite du régime de sécurité sociale, permettent uniquement de valider des trimestres requis en vue de l'ouverture du droit à pension ; qu'elles ne peuvent être prises en compte dans la détermination du salaire annuel de base servant au calcul de la pension puisque l'allocation de congé-solidarité est un revenu de remplacement ne donnant pas lieu au versement de cotisations de retraite, ni à report de salaire sur le compte de l'assuré ; qu'en décidant que les périodes de versement de l'allocation de congé solidarité de 2006 à 2014, qui n'avaient donné lieu à aucun report de salaire sur le compte individuel de M. [G], auraient dû être prises en compte dans son salaire annuel de base servant de calcul de ses droits à la retraite, la cour d'appel a violé l'article 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000, ensemble les articles L. 351-1, L. 351-2, L. 351-3, R. 351-12 et R. 351-29 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que les périodes de versement de l'allocation de congé-solidarité sont seulement assimilées à des périodes d'assurance pour l'ouverture du droit à la pension de retraite du régime de sécurité sociale ; que le fait que le fonds de solidarité vieillesse verse au régime concerné une somme forfaitaire correspondant à la validation de ces périodes dans la durée d'assurance, et qu'il reçoive le produit de cotisations à la charge des personnes mentionnées au premier alinéa du V de l'article 15 de la loi du 17 décembre 2000, ne permet pas de considérer que les allocations de congé-solidarité ont fait l'objet d'un versement de cotisations de retraite et doivent être prises en compte dans la détermination du salaire annuel de base servant au calcul de la pension ; qu'en décidant du contraire, la cour d'appel a violé l'article 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000, ensemble les articles L. 351-1, L. 135-2, L. 351-2, L. 351-3, R. 351-9, R. 351-12 et R. 351-29 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000, L. 351-1, L. 351-3, R. 351-12 et R. 351-29 du code de la sécurité sociale, les deuxième et troisième dans leur rédaction applicable au litige :
4. Aux termes des troisième et quatrième de ces textes, sont comptées comme périodes d'assurance pour l'ouverture des droits à pension, les périodes pendant lesquelles l'assuré a bénéficié de l'allocation de congé-solidarité dans les conditions prévues par le premier.
5. Selon le cinquième, le salaire servant de base au calcul de la pension selon les modalités prévues par le deuxième, est le salaire annuel moyen correspondant aux cotisations permettant la validation d'au moins un trimestre d'assurance selon les règles définies par l'article R. 351-9 et versés au cours des vingt-cinq années civiles d'assurance accomplies postérieurement au 31 décembre 1947 dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré.
6. Il résulte de ces dispositions que l'allocation de congé-solidarité ne donnant pas lieu au versement de cotisation au titre du régime d'assurance vieillesse de base, les périodes de versement de celle-ci ne peuvent être prises en compte pour la détermination du salaire annuel moyen servant de base de calcul de la pension.
7. Pour accueillir le recours de l'assuré, l'arrêt retient que si, en application des articles L. 351-3 et R. 351-12 du code de la sécurité sociale, les périodes assimilées que ces textes mentionnent sont des périodes qui, n'ayant pas été soumises à cotisations d'assurance vieillesse, sont prises en compte dans le calcul des trimestres sans donner lieu toutefois à un report de salaire sur le compte individuel de l'assuré, tel n'est pas le cas de l'allocation de congé solidarité, pour laquelle l'article 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000, a prévu d'une part, que les périodes de versement sont assimilées à des périodes d'assurance pour l'ouverture du droit à la pension de retraite du régime de sécurité sociale dont relevait le bénéficiaire, d'autre part, que le fonds de solidarité vieillesse mentionné à l'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale verse au régime concerné une somme correspondant à cette validation et reçoit à ce titre le produit de cotisations à la charge des personnes mentionnées au premier alinéa du V établies sur une base forfaitaire fixée par décret.
8. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 16 décembre 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Basse-Terre ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Basse-Terre autrement composée.
Arrêt rendu en formation restreinte hors RNSM.
- Président : M. Pireyre - Rapporteur : Mme Vigneras - Avocat général : M. de Monteynard - Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol -
Textes visés :
Article 15 de la loi n° 2000-1207 du 13 décembre 2000 ; articles L. 351-1, L. 351-3, R. 351-12 et R. 351-29 du code de la sécurité sociale.