Numéro 6 - Juin 2020

Rejet

Caisse de sécurité sociale – Polynésie française – Recours de la caisse de prévoyance sociale – Obtention du remboursement des frais d'hospitalisation – Calcul des droits – Modalité

Il appartient à la cour d'appel qui constate l'annulation d'un arrêté du 20 octobre 2017 relatif aux règles applicables aux montant des prestations hospitalières dans le cadre de l'exercice des recours contre tiers de la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française (CPS) et l'inapplicabilité aux personnes assurées au titre du régime général des salariés d'un arrêté du 28 décembre 2011, invoqués au cas d'espèce, de déterminer souverainement le montant de la somme à allouer à la CPS au titre de son recours subrogatoire pour les prestations versées au regard des autres documents versés aux débats. Justifie sa décision la cour d'appel qui retient l'outil « Programme de médicalisation des systèmes d'information » (PMSI), produit par l'une des parties, pour fixer ce montant.

REJET sur le pourvoi formé par la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie Française, partie intervenante, contre l'arrêt de la cour d'appel de Papeete, chambre correctionnelle, en date du 6 juin 2019, qui, dans la procédure suivie contre M. P... R... du chef de blessures involontaires, a prononcé sur les intérêts civils.

Des mémoires en demande et en défense ont été produits.

LA COUR,

Faits et procédure

1. Il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure ce qui suit.

2. Le 5 août 2012, à Punaauia (Polynésie française), M. P... R..., à l'occasion de la conduite d'un véhicule assuré auprès de la compagnie Generali, a occasionné des blessures à M. Q... V..., affilié à la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française (la CPS). M. V... a subi quelques jours d'hospitalisation.

3. Par jugement du 5 décembre 2014, le tribunal correctionnel a notamment déclaré M. R... coupable de blessures involontaires, l'a condamné pénalement, a admis la constitution de partie civile de M. V... et recevant la CPS en son intervention a renvoyé sur intérêts civils.

4. Par jugement rendu le 19 août 2015, le tribunal correctionnel statuant sur intérêts civils a constaté le désistement présumé de partie civile de M. V..., et condamné M. R... au paiement à la CPS de la somme de 1 102 655 CFP en remboursement des prestations servies à la victime.

5. La compagnie Generali, intervenante volontaire, a relevé appel de ce jugement limité aux débours de la CPS.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

6. Le moyen est pris de la violation des articles L. 174-3, L. 376-1 du code de la sécurité sociale, 591 et 593 du code de procédure pénale et de l'arrêté du 28 décembre 2011 rendant exécutoire la délibération n° 39-2011 CHPF du 15 décembre 2011 de l'établissement public dénommé Centre hospitalier de la Polynésie française fixant les nouveaux tarifs applicables pour l'année.

7. Le moyen critique l'arrêt attaqué en ce « qu'il a condamné M. R... à payer à la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie Française une somme limitée à 444 178 CFP au titre des prestations servies à M. V..., dont 209 117 CFP pour les frais d'hospitalisation, alors que l'arrêté n° 2284 CM du 28 décembre 2011 fixant les prix de journée d'hospitalisation pour les personnes autres que celles relevant du régime général des salariés (RGS), du RNS et du RSPF détermine, pour tous les ressortissants et tous les régimes de protection sociale, les tarifs applicables au titre des divers soins ; qu'en faisant application de l'outil PMSI revendiqué par la compagnie d'assurances Generali quand la Caisse de prévoyance justifiait de sa créance de 1 102 655 CFP au titre des frais d'hospitalisation au centre hospitalier de Polynésie Française par la juste application d'un tarif arrêté par voie réglementaire en fonction de la nature des soins dispensés, résultant de cet arrêté du 28 décembre 2011 rendant exécutoire la délibération n° 39-2011 CHPF du 15 décembre 2011 fixant les nouveaux tarifs applicables pour l'année, la cour d'appel a violé les dispositions de cet arrêté, ainsi que les articles, L. 174-3, L. 376-1 du code de la sécurité sociale, 591 et 593 du code de procédure pénale. »

Réponse de la Cour

8. Pour infirmer le jugement sur les sommes allouées à la CPS, et condamner M. R... à payer à ladite caisse la somme de 444 178 CFP au titre des prestations servies pour le compte de M. V..., dont 209 117 CFP pour les frais d'hospitalisation, l'arrêt attaqué, déclaré opposable à la compagnie Generali, énonce notamment, qu'en 2012, année de l'accident survenu à M. V..., relevant du régime général des salariés (RGS) à la CPS, la délibération n° 39-2011 du 15 décembre 2011 prise par le conseil d'administration du centre hospitalier de Polynésie française (CHPF) proposant les tarifs applicables pour l'exercice 2012, rendue exécutoire par l'arrêté n° 2284 CM du 28 décembre 2011, fixait dans son article 1^er, « les prix de journée d'hospitalisation complète... applicables aux personnes ne relevant pas du RGS, du RNS ou du RSP » en fonction du service concerné.

9. Les juges ajoutent qu'en application de l'article 3 de l'ordonnance n° 92-1146 du 12 octobre 1992 portant extension et adaptation dans les territoires de la Nouvelle-Calédonie, de la Polynésie française et des îles Wallis et Futuna de certaines dispositions de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accident de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation, les organismes gérant un régime obligatoire de sécurité sociale et plus particulièrement la CPS, ont le droit d'exercer un recours subrogatoire pour les prestations qu'elles ont versées à M. V..., victime, notamment au titre des frais d'hospitalisation.

10. Ils indiquent encore, que par jugement du 12 mars 2019, le tribunal administratif a annulé l'arrêté du 20 octobre 2017 relatif aux règles applicables aux montants des prestations au titre des différents régimes de protection sociale dans le cadre de l'exercice des recours contre tiers de la CPS qui prévoyait son application aux instances en cours et qu'il ne peut donc plus être utilement invoqué.

11. Ils précisent que la délibération du 15 décembre 2011 prise par le CHPF proposant les tarifs applicables pour l'exercice 2012 sur laquelle la CPS avait initialement fondé ses prétentions, est, comme l'indique son article 1^er, inapplicable à M. V... qui relève du régime salarié de la CPS.

12. Ils en déduisent que la proposition de Generali de calculer les frais à l'aide de l'outil PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) utilisé par le CHPF, outil fiable pour calculer des frais d'hospitalisation en fonction du nombre de jours et du service d'affectation et les seules autres pièces produites, conduisent à évaluer à la somme de 209 117 CFP les frais d'hospitalisation payés par la CPS pour le compte de M. V....

13. En l'état de ces motifs, et dès lors qu'ayant constaté l'inapplicabilité de l'arrêté du 20 octobre 2017 annulé et de l'arrêté du 28 décembre 2011 aux personnes assurées au titre du régime général des salariés, il lui appartenait de déterminer souverainement le montant de la somme à allouer à la CPS au titre de son recours subrogatoire pour les prestations versées, la cour d'appel n'a méconnu aucun des textes visés au moyen.

14. Ainsi, le moyen n'est pas fondé.

15. Par ailleurs l'arrêt est régulier en la forme.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;

FIXE à 2 500 euros la somme que la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française devra payer à la société Generali au titre de l'article 618 -1 du code de procédure pénale.

- Président : M. Soulard - Rapporteur : M. Lavielle - Avocat général : M. Quintard - Avocat(s) : SCP Rousseau et Tapie ; SCP Rocheteau et Uzan-Sarano -

Textes visés :

Arrêté du 20 octobre 2017 relatif aux règles applicables aux montant des prestations hospitalières.