Arrêt n°793 du 24 septembre 2020 (19-19.132) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCAS:2020:C200793

Sécurité sociale

Rejet

Sommaire

Il résulte des articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé, en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis motivé de la commission portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Selon l’article R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, à compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s’il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Il découle de ces dispositions que l’absence d’avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction.


Demandeur(s) : Mme A... X...
Défendeur(s) : Caisse d’allocations familiales de Paris ; et autres


Faits et procédure

1. Selon l’arrêt attaqué (Toulouse, 10 mai 2019), Mme X..., infirmière libérale, a fait l’objet, pour les années 2010 à 2012, d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne (la caisse). A l’issue de ce contrôle, celle-ci lui a notifié, le 3 juillet 2013, un indu correspondant à des anomalies de facturation suivi, le 18 août 2014, d’une pénalité financière.

2. Mme X... a saisi de recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen des moyens

Sur le premier moyen et le second moyen, pris en sa première branche, ci-après annexés

3. En application de l’article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n’y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Sur le second moyen, pris en sa deuxième branche

Enoncé du moyen

4. Mme X... fait grief à l’arrêt de la condamner à verser à la caisse une certaine somme au titre de la pénalité financière, alors «  que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne peut infliger une pénalité financière à un professionnel de santé, sans avoir préalablement saisi une commission ad hoc, qui rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée ; que l’avis de cette commission constitue une formalité substantielle, dont dépend la validité de la procédure de pénalité financière ; qu’en décidant néanmoins que la procédure de pénalité financière était régulière en la forme, après avoir pourtant constaté que la commission des pénalités financières n’avait rendu aucun avis, faute de quorum, la cour d’appel, qui a méconnu les conséquences légales de ses constatations, a violé les articles R. 147-2, I, alinéa 1, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, et L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015.  »

Réponse de la Cour

5. Il résulte des articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, également applicables au litige, que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé, en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis motivé de la commission, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée, est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

6. Selon l’article R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, applicable au litige, à compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s’il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

7. Il découle de ces dispositions que l’absence d’avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction.

8. L’arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que la caisse justifie avoir notifié à Mme X... les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et l’avoir informée de la saisine de la commission. Il retient encore que l’intéressée a été informée de la date à laquelle cette commission devait se réunir et de l’absence d’avis émis par celle-ci, une copie du constat de carence de la tenue de la commission, faute de quorum, lui ayant été, par ailleurs, communiquée. Il constate que le directeur de la caisse a régulièrement sollicité, le 27 juin 2014, l’avis conforme du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, qui s’est prononcé dans le délai prescrit. Il énonce enfin que le directeur de la caisse a notifié la pénalité litigieuse dans le délai imparti, et que cette notification comporte les mentions permettant à l’intéressée de connaître la cause, la nature et l’étendue de son obligation.

9. De ces constatations et énonciations, la cour d’appel a exactement déduit que la procédure de sanction était régulière.

10. Le moyen est, dès lors, non fondé.

Et sur le second moyen, pris en sa troisième branche

Enoncé du moyen

11. Mme X... fait le même grief à l’arrêt, alors « qu’il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière ; qu’en affirmant néanmoins que la caisse était fondée à solliciter la condamnation de Mme X... à lui verser la somme de 5 000 euros à titre de pénalité financière, motif pris que ces pénalités étaient justifiées au regard du nombre d’assurés sociaux concernés, et que l’indu portait notamment sur des patients hospitalisés ou pour des actes facturés qui n’avaient pas été prescrits, la cour d’appel, qui a statué par des motifs impropres à caractériser la gravité des faits reprochés à Mme X..., a violé les articles L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, R. 147-8, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-653 du 10 juin 2015, et R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale.  »

Réponse de la Cour

12. Il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère de punition prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise.

13. L’arrêt retient que compte tenu du montant de l’indu ramené au total à 47 256,65 euros, du nombre d’assurés sociaux concernés ainsi que du fait que l’argument tiré de l’erreur alléguée n’est pas recevable pour les patients hospitalisés ou parce que les actes facturés n’avaient pas été prescrits, le montant de la pénalité fixée à 1 000 euros, au titre des facturations d’actes ou prestations non réalisés, est pleinement justifié, tandis que le montant de la pénalité pour non-respect des conditions de prise en charge doit être ramené à 4 000 euros.

14. De ces constatations procédant de son appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle, c’est sans encourir les griefs du moyen que la cour d’appel a statué comme elle l’a fait.

15. Le moyen n’est, dès lors, pas fondé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;


Président : M. Pireyre
Rapporteur : Mme Le Fischer, conseiller référendaire
Avocat général : Mme Ceccaldi
Avocats : SCP Richard - SCP Foussard et Froger