Arrêt n°1230 du 12 novembre 2020 (19-17.749) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile
-ECLI:FR:CCAS:2020:C201230

Sécurité sociale

Rejet

Sommaire

Selon l’article L. 114-17-1, I, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, le directeur d’un organisme local d’assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles.
Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l’avis de la commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie.

Selon l’article R. 147-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, peuvent faire l’objet de pénalités les personnes susmentionnées notamment lorsque, dans le but d’obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’Etat, elles fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit, les ressources.

Selon l’article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu’a été constaté l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.

Il résulte de la combinaison de ces textes que, pour être constitutive d’une fraude au sens de l’article L. 114-17-1, I, 1°, la fausse déclaration mentionnée à l’article R. 147-6 doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration

 


Demandeur(s) : Caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme

Défendeur(s) : M. A... X...


Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance de Toulon, 4 avril 2019), rendu en dernier ressort, à la suite d’un contrôle, M. X... (l’assuré), bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), s’est vu notifier par la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme (la caisse) un indu correspondant à des prestations versées pour la période du 1er décembre 2015 au 22 juin 2016, ainsi qu’une pénalité financière d’un montant de 3 500 euros.

2. L’assuré a contesté la pénalité devant une juridiction de sécurité sociale.

Examen des moyens

Sur le premier moyen, ci-après annexé

3. En application de l’article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n’y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n’est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Sur le second moyen

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief au jugement d’annuler l’indu et de la débouter de sa demande en paiement, alors :

« 1°/ que la notion de faux est caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat de déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; d’où il suit qu’en affirmant que la seule omission de déclarer des ressources n’est pas constitutive d’une fraude, le tribunal de grande instance viole les articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que la notion de faux est caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat de déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; que ne tire dès lors pas les conséquences légales de ses constatations, en violation des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le tribunal de grande instance qui écarte la fraude de M. X... après avoir pourtant constaté que celui-ci ne contestait pas avoir commis une fausse déclaration de ressources par l’omission de ressources sur ladite déclaration que le contrôle de ses comptes bancaires avait fait apparaître. »

Réponse de la Cour

5. Selon l’article L. 114-17-1, I, 1°, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 applicable au litige, le directeur d’un organisme local d’assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles.

Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l’avis de la commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie (la commission des pénalités).

6. Selon l’article R. 147-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, peuvent faire l’objet de pénalités les personnes susmentionnées notamment lorsque, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’État, elles fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit, les ressources.

7. Selon l’article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis, dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu’a été constaté l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.

8. Il résulte de la combinaison de ces textes que, pour être constitutive d’une fraude au sens du troisième, la fausse déclaration mentionnée au deuxième doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration.

9. Ayant constaté que l’assuré ne conteste pas que le contrôle de ses comptes bancaires fait apparaître une fausse déclaration de ses ressources à l’origine de l’ouverture d’un droit à la CMU-c à compter du 1er décembre 2015, le jugement retient que la seule omission de déclarer des ressources n’est pas constitutive d’une fraude. Il en déduit que la procédure, hors cas de fraude, prévoyant l’avis préalable de la commission des pénalités de l’organisme n’a pas été respecté, de sorte que s’agissant d’une formalité substantielle, dont l’objet est d’apprécier les fautes et pondérer le montant, la pénalité financière doit être annulée.

10. De ces constatations, faisant ressortir que la fausse déclaration n’avait été précédée, accompagnée ou suivie de l’établissement ou de l’usage d’aucun document faux ou falsifié, le tribunal en a exactement déduit que les faits commis par l’assuré n’étaient pas constitutifs d’une fraude au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, de sorte que l’avis de la commission des pénalités aurait dû être préalablement recueilli.

11. Le moyen n’est, dès lors, pas fondé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;


Président : M. Pireyre
Rapporteur : Mme Dudit, conseiller référendaire
Avocat général : Mme Ceccaldi, avocat général référendaire
Avocat(s) : SCP Boutet et Hourdeaux -