Arrêt n° 1012 du 18 juin 2015 (14-20.258) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCASS:2015:C201012

Sécurité sociale

Cassation sans renvoi


Demandeur(s) : caisse de mutualité sociale agricole (CMSA)
Défendeur(s) : société SOS Oxygène Atlantique Centre


 

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais ;

Attendu, selon l’arrêt attaqué, que la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) a refusé, le [...] janvier 2012, de prendre en charge le renouvellement du traitement d’oxygénothérapie prescrit à M. X... pour la période du [...] juin 2011 au [...] juin 2012 et mis en oeuvre par la société SOS Oxygène Atlantique Centre (la société), en raison du caractère tardif de l’envoi de la demande d’entente préalable ; que la société a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge le traitement litigieux à compter du [...] décembre 2011, l’arrêt relève que, dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d’entente préalable, même si au vu de l’urgence que nécessite parfois l’installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l’installation du traitement et la transmission des demandes, la caisse a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l’installation du traitement ; que la demande d’entente préalable a été adressée plus de cinq mois après la date d’installation du traitement ; que cependant, il ne saurait être contesté que l’état de santé de M. X... nécessite, depuis le [...] juin 2011, l’utilisation quotidienne d’un appareillage de type cryogénique et déambulation et que ce traitement a été prolongé depuis cette date ; que la société soutient qu’il ne lui appartient pas de s’immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin, très importants dans ce cas de figure, étant indépendants de sa volonté et les déplacements des malades, difficiles à organiser ; qu’il n’en demeure pas moins que le délai de tolérance de trois mois a vocation à pallier ces difficultés et que la société ne justifie pas qu’il ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient ; qu’il n’est pas contestable que la société SOS Oxygène Atlantique Centre n’a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, même si le traitement de l’assuré concerné était médicalement justifié, de sorte qu’il convient d’accorder la prise en charge à compter du [...] décembre 2011, date de la réception de la demande d’entente préalable ;

Qu’en statuant ainsi, la cour d’appel, qui n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;

Et vu l’article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l’article 1015 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l’arrêt n° RG : 13/04236 rendu le 15 mai 2014, entre les parties, par la cour d’appel de Bordeaux ;

DIT n’y avoir lieu à renvoi ;

 


Président : Mme Flise
Rapporteur : Mme Le Fischer, conseiller référendaire
Avocat(s) : SCP Vincent et Ohl ; Me Le Prado