Arrêt n° 239 du 18 mars 2021 (19-24.009) - Cour de cassation – Deuxième chambre civile – ECLI:FR:CCASS:2021:C200239

Sécurité sociale, assurances sociales

Cassation partielle

Sommaire :
Aux termes de l’article L 161-1-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l’absence réitérée de réponse aux convocations d’un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d’instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée.

Viole ce texte le tribunal qui condamne une caisse primaire d’assurance maladie à prendre en charge la facture relative à des médicaments d’exception délivrés par un pharmacien d’officine, alors qu’il constatait que l’ordonnance remise au pharmacien aux fins de délivrance du médicament d’exception était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d’un applicatif informatique donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées et que le pharmacien avait délivré ce médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d’une simple attestation de soins et non d’une carte Vitale, ce dont il résultait que la vérification de la prescription médicale n’était pas imprévisible.


Demandeur(s) : La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) [...]

Défendeur(s) : M. A...  D...


Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance de Bobigny, 5 septembre 2019), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d’assurance maladie [...] (la caisse) a notifié à M. D... , pharmacien d’officine (le pharmacien) sa décision de refus de prise en charge de la facture n° 171661 du 11 mai 2018 pour un certain montant concernant la délivrance de médicaments d’exception.

2. Le pharmacien a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen

Sur le moyen du pourvoi, pris en ses première et troisième branches

Enoncé du moyen

3. La caisse fait grief au jugement de la condamner à prendre en charge la facture du 11 mai 2018, alors :

« 1°/ que la caisse primaire d’assurance maladie ne peut être tenue au remboursement de médicaments prescrits au moyen d’un faux document ; qu’en constatant que l’ordonnance remise le 11 mai 2018 à M. D... aux fins de délivrance d’un médicament d’exception était un faux, pour néanmoins décider que la caisse était tenue à une obligation de prise en charge des médicaments ainsi délivrés, le tribunal de grande instance n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale ;

3°/ qu’en toute hypothèse, la force majeure s’entend d’un événement extérieur, irrésistible et imprévisible ; qu’en se bornant à relever le caractère non obligatoire de l’application ASAFO et l’absence d’alerte automatique relative à des ordonnances falsifiées et/ou volées sans besoin d’un abonnement audit service, pour en déduire l’existence d’un cas de force majeure et condamner la caisse à prendre en charge la facture du 11 mai 2018 de M. D... , sans exposer aucune circonstance propre à caractériser un événement extérieur à la volonté du pharmacien, imprévisible et irrésistible de nature à justifier la présentation d’une ordonnance falsifiée à la caisse, le tribunal de grande instance a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige :

4. Aux termes de ce texte, sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l’absence réitérée de réponse aux convocations d’un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d’instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée.

5. Pour faire droit à la demande du pharmacien, le jugement retient qu’il apparaît que l’inscription à l’applicatif ASAFO (alerte sécurisée automatisée aux fausses ordonnances) n’est pas obligatoire et qu’il n’est pas paramétré pour diffuser des alertes, sans besoin d’y être abonné et sans besoin de procéder à des recherches après connexion. Le jugement relève encore qu’il ne peut être fait le reproche à la pharmacie de ne pas avoir consulté ledit applicatif et que si le prix du produit doit inciter les pharmaciens à de la prudence, pour autant cela ne suffit pas à écarter le risque de fraude. Le jugement ajoute qu’il ressort du dossier que l’ordonnance falsifiée provient d’un carnet de souche volé, de sorte que la falsification était encore plus difficile à détecter. Le jugement considère qu’en l’état, la caisse ne démontrant pas qu’il était impossible pour la pharmacie de ne pas détecter le caractère falsifié de l’ordonnance litigieuse, l’absence d’alerte automatique relative à des ordonnances falsifiées ou volées sans besoin d’un abonnement à l’applicatif et l’absence d’obligation de consulter l’applicatif avant chaque délivrance de produits quel qu’en soit le montant, constituent des éléments en faveur du cas de force majeure, empêchant la pharmacie de présenter une ordonnance non falsifiée.

6. En statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser le cas de force majeure, alors qu’il constatait que l’ordonnance remise au pharmacien aux fins de délivrance du médicament d’exception était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d’un applicatif donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées et que le pharmacien avait délivré ce médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d’une simple attestation de soins et non d’une carte vitale, ce dont il résultait que la vérification de la prescription médicale n’était pas imprévisible, le tribunal a violé le texte susvisé.

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu’il a déclaré recevable M. D... en son action, le jugement rendu le 5 septembre 2019, entre les parties, par le tribunal de grande instance de Bobigny ;

Remet, sauf sur ce point, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Bobigny ;

Condamne M. D... aux dépens ;


Président : M. Pireyre
Rapporteur : M. Pradel, conseiller référendaire
Avocat général : M. de Monteynard
Avocat(s) : SCP Gatineau, Fattaccini, Rebeyrol