Arrêt n° 1718 du 17 décembre 2015 (14-29.007) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCASS:2015:C201718

Sécurité sociale, assurances sociales

Rejet


Demandeur(s) : M. Guilhem X...

Défendeur(s) : la caisse primaire d’ assurance maladie (CPAM) de l’ Hérault


Attendu, selon l’arrêt attaqué (Montpellier, 15 octobre 2014), que la caisse primaire d’assurance maladie de Montpellier, aux droits de laquelle est venue la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault (la caisse), a réclamé à M. X…, infirmier libéral, le remboursement d’un indu correspondant à la facturation de séances de soins infirmiers dispensés du 1er avril 2007 au 29 février 2008 ; que M. X… a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

 

 Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :

 

 Attendu que M. X… fait grief à l’arrêt de statuer comme il l’a fait, alors, selon le moyen :

 

 1°/ que selon l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et la cotation forfaitaire par séance AIS3 inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle ; qu’il en résulte nécessairement que la durée des soins infirmiers peut être inférieure à une demi-heure, puisque la cotation forfaitaire AIS3 inclut les tâches administratives de l’infirmier, comme la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle ; que, par conséquent, une séance continue de soins infirmiers d’une durée d’au moins trente cinq minutes peut être cotée 2 AIS3 ; qu’en considérant pourtant que la NGAP visant des séances d’une demi-heure, il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte, pour retenir que M. X… aurait dû facturer une seule séance dans les dossiers litigieux, la cour d’appel a violé le texte susvisé ;

 

 2°/ que la cour d’appel ne pouvait considérer qu’en facturant deux séances, dès que la trente cinquième minute était atteinte, M. X… avait facturé une séance qui n’avait pas été effectivement réalisée ; qu’en statuant de la sorte, quand la seconde séance avait été au moins partiellement réalisée, puisque la séance de soins avait duré plus d’une demi-heure, la cour d’appel a violé l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 2012 modifié ;

 

 Mais attendu, selon l’article 11, paragraphe II, du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3 ; que cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle ;

 

 Et attendu, d’abord, que l’arrêt énonce que la séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue ; qu’il peut être admis que la durée effective de la séance de soins infirmiers n’est pas strictement de trente minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé ; que, cependant, la NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers ; qu’il appartient en effet au praticien concerné d’apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l’état du patient pour prescrire le nombre de séances nécessaires ; qu’il retient que, s’agissant de séances d’une demi-heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte ;

 

 Qu’en l’état de ces constatations et énonciations, la cour d’appel a exactement décidé que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ;

 

 D’où il suit que le moyen n’est pas fondé ;

 

 Sur le même moyen, pris en sa troisième branche :

 

 Attendu que M. X… fait le même grief à l’arrêt, alors, selon le moyen, qu’en ce qui concerne les actes dont la cotation n’est pas conforme à la nomenclature des actes professionnels et qui ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable, le silence gardé par la caisse vaut approbation tacite de la cotation proposée par le praticien ; qu’il s’ensuit qu’en l’espèce, le silence gardé par la caisse valait approbation de la cotation des actes qui avait été proposée par M. X… dans ses demandes d’entente préalable ; qu’en considérant pourtant que M. X… ne saurait s’abriter derrière la formalité de l’entente préalable pour solliciter le remboursement de soins infirmiers, dont la durée serait inférieure à celle prévue par la NGAP, et que, par conséquent, la caisse était fondée à solliciter le remboursement d’un indu correspondant à des séances de soins infirmiers cotées AIS6 (2 AIS3), la cour d’appel a violé l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

 

 Mais attendu qu’il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ;

 

 Et attendu qu’ayant fait ressortir que les actes de soins litigieux avaient été effectués selon des modalités n’entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d’appel en a exactement déduit que l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse était inopérante ;

 

 D’où il suit que le moyen n’est pas fondé ;

 

 Et sur le même moyen, pris en sa quatrième branche  :

 

 Attendu que M. X… fait grief à l’arrêt de dire que, dans le dossier n° 3, la cotation doit être calculée 1AIS3 + 1AMI15 + 1AMI5 + 2IFA, alors, selon le moyen, que selon l’article R. 4311-5 du code de la santé publique, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants : 1°/ soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ; 2°/ surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ; qu’en considérant, pour le dossier n° 3, que les actes effectués le matin consistant à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller et l’installer dans la baignoire, puis l’aider à se rhabiller ne sauraient justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers, la cour d’appel a violé l’article susvisé, ensemble l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

 

 Mais attendu que la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne ;

 

 Et attendu qu’ayant relevé que les actes litigieux, tels que décrits par l’infirmier lui-même, consistaient à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller, l’installer dans la baignoire puis l’aider à se rhabiller, la cour d’appel, faisant ressortir que cette assistance ne relevait pas d’une action de soins, a exactement retenu que ces actes ne pouvaient justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers à domicile ;

 D’où il suit que le moyen n’est pas fondé ;

 

 PAR CES MOTIFS :

 

 REJETTE le pourvoi ;

 


Président : Mme Flise

Rapporteur : Mme Palle, conseiller référendaire

Avocat(s) : SCP de Chaisemartin et Courjon