Arrêt n° 956 du 28 mai 2014 (13-19.480) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCASS:2014:C200956

Sécurité sociale, assurances sociales

Cassation


Demandeur(s) : la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’ Oise

Défendeur(s) : M. Freddy X..., et autre


Donne acte à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise du désistement de son pourvoi en ce qu’il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;

 

 Sur le premier moyen, pris en sa première branche :

 

 Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

 

 Attendu qu’il résulte de la combinaison de ces textes que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ;

 

 Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise (la caisse) a notifié à M. X…, infirmier libéral, un indu correspondant à des séances de soins cotées « AIS 3 », effectuées en 2010, ainsi qu’à la prise en charge de majorations de nuit et de jours fériés, au motif qu’il s’agissait d’actes non conformes aux prescriptions médicales ; que M. X… a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

 

 Attendu que pour déclarer la caisse mal fondée dans sa demande en répétition de l’indu, le jugement, après avoir relevé qu’il est reproché par la caisse la facturation d’actes cotés AIS 3 en nombre supérieur à la prescription, énonce que l’intéressé a respecté le maximum de quatre AIS 3 par jour et n’a pas réclamé le remboursement d’actes inexistants dans la nomenclature ; qu’il ajoute que l’entente préalable, tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de quinze jours, est opérante et fait obstacle à ce que la caisse puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales ;

 

 

 Qu’en statuant ainsi, alors que la nomenclature générale des actes professionnels n’autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rendait inopérante la demande d’entente préalable pour le surplus des séances qui n’étaient pas mentionnées par cette prescription, le tribunal a violé les textes susvisés ;

 

 PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

 

 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 mars 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Oise ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Amiens ;

 


 Président : Mme Flise

Rapporteur : Mme Le Fischer, conseiller référendaire

Avocat(s) : Me Foussard ; SCP Boulloche