Arrêt n° 1113 du 19 juin 2014 (13-20.624) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCASS:2014:C201113

Sécurité sociale, assurances sociales

Cassation


Demandeur(s) : la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute Saône

Défendeur(s) : la société Alpha médical services, et autre


Donne acte à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône du désistement de son pourvoi en ce qu’il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;

 


 Sur le premier moyen :

 

 Vu les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du code de la sécurité sociale et l’arrêté interministériel du 9 septembre 1998 fixant le modèle d’ordonnance relative aux prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d’une affection exonérante, aujourd’hui abrogé, ensemble l’article 1315 du code civil ;

 

 Attendu qu’il résulte de la combinaison des quatre premiers de ces textes que l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie est subordonnée, pour les assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière, à la production d’une ordonnance conforme à un modèle fixé par arrêté interministériel, dûment complétée par le prescripteur et comportant des mentions identifiables ; que cette exigence s’impose au fournisseur en cas d’application du tiers payant ;

 

 Attendu, selon l’arrêt attaqué, qu’à la suite d’un contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône (la caisse) a refusé de prendre en charge les prestations servies par la société Alpha médical services (la société) à des assurés sociaux dans le cadre d’une dispense d’avance des frais, en raison d’irrégularités relevées dans la facturation de certains actes ; que la société a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

 

 Attendu que, pour accueillir ce recours et condamner la caisse à rembourser l’intégralité des prestations fournies, l’arrêt retient que celle-ci produit à l’appui de ses allégations, en tout et pour tout, quatre demandes de remboursement composées d’une feuille de soins signée et d’une prescription médicale, datées de novembre 2010 et mars 2011, dont trois ne sont pas établies par le médecin prescripteur sur un formulaire Cerfa bi-zone et deux comportent des surcharges quant au nombre de renouvellements prescrits ; que la communication de ces quelques documents concernant trois assurés seulement ne saurait légitimer un refus de remboursement de toutes les prestations de la société pendant une durée de deux ans, nonobstant l’existence d’un antécédent de facturation non justifiée pendant plusieurs mois en 2008-2009 ; que la société fait observer à juste titre que l’exigence de continuité du traitement par insuline des patients diabétiques doit être assurée nonobstant les contraintes d’emploi du temps de ceux-ci et de leur médecin traitant, de sorte qu’il peut arriver effectivement que la prescription soit délivrée avant la visite du patient ; qu’il n’apparaît donc pas, en l’état, que les irrégularités purement formelles relevées par la caisse dans les demandes de remboursement qui lui ont été transmises par la société au cours des années 2010-2011 procèdent de pratiques professionnelles contraires aux intérêts des patients et/ou de l’organisme social, de nature à justifier un refus de prise en charge ;

 

 Qu’en statuant ainsi, alors, d’une part, qu’il résultait de ses propres constatations que certaines des prestations litigieuses étaient irrégulières, d’autre part, qu’il appartenait à la société d’établir, pour l’ensemble des remboursements sollicités, la réalité des prestations correspondantes et leur éligibilité au paiement, la cour d’appel a violé les textes susvisés ;

 

 PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur le second moyen :

 

 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 7 mai 2013, entre les parties, par la cour d’appel de Besançon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d’appel de Dijon ;

 


Président : M. Héderer, conseiller doyen faisant fonction de président

Rapporteur : Mme Le Fischer, conseiller référendaire

Avocat(s) : Me Foussard ; SCP Masse-Dessen, Thouvenin et Coudray