Arrêt n° 1100 du 19 juin 2014 (13-18.999) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile - ECLI:FR:CCASS:2014:C201100

Sécurité sociale, assurances sociales

Rejet


Demandeur(s) : la société SOS Oxygène Nord Joly médical

Défendeur(s) : la caisse du régime social des indépendants (RSI) Nord Pas de Calais


Sur le moyen unique, pris en ses trois premières branches :

 

 Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort (Boulogne-sur-Mer, 8 mars 2013) et les productions, que la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais (la caisse), par décision du 30 septembre 2011, a refusé de prendre en charge, pour la période du 4 mars au 13 septembre 2011, le traitement prescrit pour un an à Gabrielle X… et exécuté par la société SOS Oxygène Nord Joly médical (la société), limitant la prise en charge aux prestations postérieures au 14 septembre 2011, date de réception de la demande d’entente préalable ; que, contestant cette décision, la société a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

 

 Attendu que la société fait grief au jugement de rejeter ce dernier alors, selon le moyen :

 

 1°/ qu’aux termes de l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale l’accord de l’organisme sur la prise en charge des prestations soumise à accord préalable est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d’entente préalable ; que pour débouter l’exposante de sa demande de prise en charge de l’intégralité du traitement d’oxygénothérapie prescrit à Mme X…, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a énoncé que la notification tardive par le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais de sa décision de refus de prise en charge ne pouvait produire effet que pour les prestations postérieures au 14 septembre 2011, date de réception de la demande d’entente préalable, a violé l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;

 

 2°/ que la demande d’entente préalable à laquelle la prise en charge des forfaits hebdomadaires d’oxygénothérapie à long terme n° 2 prévue par le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 1 de la liste des produits et prestations remboursables visée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est subordonnée vise exclusivement à permettre au service du contrôle médical de donner son avis sur la nécessité médicale du traitement ; qu’ayant constaté que le régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais avait accepté la prise en charge du traitement d’oxygénothérapie prescrit à Mme X… pour la période postérieure à la réception de la demande d’entente préalable, ce dont il résulte la reconnaissance par le service du contrôle médical de la nécessité médicale du traitement, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a cependant débouté l’exposante de sa demande de prise en charge de ce traitement pour la période de prescription antérieure à la réception de la demande d’entente préalable par l’organisme social, a violé les articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;

 

 3°/ que, dans ses conclusions, la société SOS Oxygène Nord Joly médical invoquait l’incompatibilité existant entre la nécessité médicale d’une mise en place immédiate des traitements d’oxygénothérapie et le respect de la procédure d’entente préalable ayant conduit la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, par une circulaire CIR-29/20056 du 1er juin 2006, à souligner qu’il n’était pas envisageable de reporter la mise en oeuvre des traitements à la date de l’accord de la caisse de prise en charge et à demander aux organismes d’accepter la prise en charge des traitements depuis leur origine dès lors qu’un avis favorable à cette prise en charge a été émis ; qu’en énonçant que la société SOS Oxygène Nord Joly médical ne pouvait ignorer qu’elle ne devait commencer les soins qu’après que l’entente préalable fut intervenue, sans répondre à ce moyen des conclusions de l’exposante, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ;

 

 Mais attendu, selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l’arrêté d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l’organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l’accord de l’organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable ; qu’il en résulte qu’en cas de non-respect de la formalité d’entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme et que s’il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l’assentiment de l’organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d’accord ; que, selon les dispositions du titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables issue de l’arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l’espèce, la formalité de l’entente préalable s’applique aux prestations d’oxygénothérapie à long terme (code 1130220) ;

 

 Et attendu que le jugement retient que le médecin traitant a prescrit, le 4 mars 2011, à Gabrielle X…, un traitement d’oxygénothérapie à long terme ; que la demande d’entente préalable n’a été transmise que le 14 septembre 2011 ; qu’il ne peut être imposé à la caisse de prendre en charge le traitement entrepris avant que la demande d’entente préalable ne soit faite ; que, si les prestataires ont l’obligation d’exécuter les traitements prescrits, il ne peut en être tiré aucun argument pour le présent litige ; que l’intervention d’un accord implicite de la caisse ne pourrait s’appliquer que pour les soins postérieurs au 14 septembre 2011 mais non pour ceux pratiqués antérieurement à la demande d’entente préalable ;

 

 Que de ces constatations et énonciations, le tribunal, qui a répondu aux conclusions prétendument délaissées sans avoir à entrer dans le détail de l’argumentation des parties, a exactement déduit que la caisse était fondée à refuser la prise en charge des prestations litigieuses ;

 

 D’où il suit que le moyen n’est pas fondé ;

 

 Et attendu que, pris en ses autres branches, le moyen n’est pas de nature à permettre l’admission du pourvoi ;

 

 PAR CES MOTIFS :

 

 REJETTE le pourvoi ;

 


 Président : M. Héderer, conseiller doyen faisant fonction de président 

Rapporteur : Mme Chauchis, conseiller référendaire

Avocat général : Mme Lapasset, avocat général référendaire

Avocat(s) : Me Le Prado ; SCP Lesourd