15 février 2018
Cour de cassation
Pourvoi n° 17-10.089

Deuxième chambre civile - Formation restreinte hors RNSM/NA

Publié au Bulletin

ECLI:FR:CCASS:2018:C200209

Titres et sommaires

SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - prestations (dispositions générales) - prestations indues - remboursement - règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais de transports - inobservation - applications diverses - défaut de mention du caractère non remboursable du produit sur l'ordonnance

Il résulte de l'application des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 162-4, 3°, du code de la sécurité sociale, que l'absence de mention par le médecin prescripteur, sur l'ordonnance support de la prescription, du caractère non remboursable du produit qu'il prescrit et administre, constitue une inobservation des règles de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste des produits et prestations remboursables et fonde à l'encontre de celui-ci le recouvrement par l'organisme social de l'indu correspondant

Texte de la décision

CIV. 2

MF

COUR DE CASSATION
______________________


Audience publique du 15 février 2018


Cassation partielle


Mme X..., président


Arrêt n° 209 F-P+B

Pourvoi n° T 17-10.089



R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________


LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe, dont le siège est [...], contre l'arrêt rendu le 8 novembre 2016 par la cour d'appel d'Angers (chambre sociale), dans le litige l'opposant à M. Didier Y..., domicilié [...], défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 17 janvier 2018, où étaient présents : Mme X..., président, Mme Z..., conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Z..., conseiller référendaire, les observations de la SCP Delvolvé et Trichet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe, l'avis de Mme A..., avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 162-4, 3°, du code de la sécurité sociale ;

Attendu que selon le premier de ces textes qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste des produits et prestations remboursables, prévue par le deuxième, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; que selon le dernier, lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste des produits et prestations remboursables, les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. Y..., médecin généraliste, a fait l'objet d'un contrôle de son activité à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe (la caisse) lui a notifié un indu correspondant au montant des dépenses engagées auprès des assurés en remboursement de prescriptions de solutions viscoélastiques injectables contenant de l'acide hyaluronique, établies entre le 7 avril 2010 et le 15 décembre 2011 ; que M. Y... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce dernier, après avoir rappelé qu'il résulte de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge des solutions viscoélastiques contenant de l'acide hyaluronique est subordonnée notamment à la prescription et à la réalisation de l'injection intra-articulaire soit par un rhumatologue, soit par un chirurgien orthopédique, soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation, l'arrêt retient essentiellement que l'article L. 162-3, 3°, du code de la sécurité sociale n'est assorti d'aucune sanction ; qu'aucune disposition ne permet de considérer que le défaut d'indication de la mention "HN" sur la prescription constituerait de la part du professionnel de santé une inobservation des règles de tarification ou de facturation telle que prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et seule de nature à fonder une action en répétition de l'indu de la part de l'organisme de sécurité sociale ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que le produit litigieux avait été prescrit et administré en dehors des conditions de prise en charge ou de remboursement figurant sur la liste des produits et prestations remboursables sans que le médecin prescripteur ne mentionne sur l'ordonnance, support de la prescription, son caractère non remboursable, de sorte que la règle de facturation n'avait pas été respectée, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable l'action en répétition de l'indu formée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe, l'arrêt rendu le 8 novembre 2016, entre les parties, par la cour d'appel d'Angers ; remet, en conséquence, sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Rennes ;

Condamne M. Y... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. Y... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze février deux mille dix-huit.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Delvolvé et Trichet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe.

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté la CPAM de la Sarthe de sa demande en paiement de la somme de 9 356,65 € formée à l'encontre de Monsieur Didier Y...

Aux motifs qu'il résultait de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu' « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7 (
) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement (
) ; que comme l'avaient exactement relevé les premiers juges, il s'agissait là de règles de recouvrement spéciales au droit de la sécurité sociale, destinées à responsabiliser les professionnels de santé en termes de dépenses de santé, qui dérogeaient aux règles générales de droit commun du code civil en matière de répétition de l'indu selon lesquelles, en principe, ce qui a été indûment payé est exclusivement récupéré contre celui qui a indûment perçu ; que sous réserve du respect des conditions de fond et de recevabilité, Monsieur Didier Y... n'était donc pas fondé à critiquer le droit à recouvrement que la loi spéciale ouvrait contre lui à la CPAM de la Sarthe, que selon l'article L.162-1-7 du même code, « la prise en charge ou le remboursement pas l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.(...) ; qu'enfin, selon l'article L.162-4 du code de la sécurité sociale, « les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent : 3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L.162-1-7 ;(...) » ; qu'il résultait de la nomenclature ou liste des produits et prestations remboursables (LPPR) que « la prise en charge » des solutions viscoélastiques contenant de l'acide hyaluronique était « subordonnée », notamment, « à la prescription et à la réalisation de l'injection intraarticulaire soit par un rhumatologue, soit par un chirurgien orthopédique, soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation » ; qu'il ressortait clairement de ces dispositions que seule la prise en charge du produit par l'organisme de sécurité sociale était soumise à sa prescription et à son administration au patient par un médecin titulaire de l'une de ces trois spécialités désignées à la LPPR ; que contrairement à ce que la CPAM de la Sarthe continuait de soutenir, en sa qualité de médecin généraliste, le docteur Didier Y... avait donc parfaitement le droit de prescrire ce produit et de procéder à son injection sur ses patients ; que ce faisant il n'avait commis ni un acte illégal ni usurpé un titre ; que le docteur Didier Y... soutenait à juste titre que c'était à tort que la caisse lui avait reproché d'avoir agi en violation des dispositions de l'article R.5121-77 4° du code de la santé publique ; que l'unique moyen soulevé par la CPAM de la Sarthe, consistant à fonder son action en recouvrement de l'indu sur le fait que le docteur Didier Y... aurait prescrit et injecté des solutions viscoélastiques contenant de l'acide hyaluronique alors qu'il n'en avait pas le droit, était donc mal fondé ; que c'était à juste titre que le tribunal avait écarté le grief émis par Monsieur Didier Y... tiré du prétendu manquement de la CPAM de la Sarthe à son obligation d'information ; qu'en effet, en sa qualité de professionnel censé connaître les dispositions de la LPPR, il ne pouvait ignorer que, prescrites par lui, les solutions en cause ne pouvaient pas être remboursées à ses patients puisqu'il n'est ni rhumatologue, ni chirurgien orthopédique ni médecin de médecine physique et de réadaptation ; que la CPAM de la Sarthe n'étant pas tenue de ce chef à une obligation d'information individuelle à son égard, il était mal fondé à lui reprocher de ne l'avoir pas informé de ce que ce produit était devenu remboursable à certaines conditions à compter de 2005 ; qu'il convenait d'ailleurs d'observer que la seule lecture de la notice d'information faisant partie de l'emballage du produit, permettait au praticien d'être renseigné sur ces conditions de prise en charge ; qu'en revanche, le tribunal, qui avait expressément écarté l'unique moyen soulevé par la CPAM de la Sarthe en retenant que le docteur Y... avait le droit de prescrire et d'injecter des solutions viscoélastiques contenant de l'acide hyaluronique, apparaissait avoir fondé sa condamnation sur le non respect des dispositions de l'article L.162-4 3° du code de la sécurité sociale qui prévoyait que « Les médecins sont tenus de signaler, sur l'ordonnance support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent : 3° lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L.162-1-7, (...) ; que cependant, outre que ce texte n'était assorti d'aucune sanction, pas plus qu'elle ne l'avait fait en première instance, la caisse ne fondait pas son action en répétition, de l'indu sur ces dispositions ; qu'aucune disposition ne prévoyait, qu'aucun élément ne permettait de considérer que le défaut d'indication de la mention « HN » sur la prescription constituerait, de la part du professionnel de santé, une inobservation des règles de tarification ou de facturation telle que prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et seule de nature à fonder une action en répétition de l'indu des la part de l'organisme de sécurité sociale ; qu'en conséquence, l'unique moyen invoqué par la CPAM de la Sarthe étant mal fondé et celle-ci ne démontrant pas que le paiement indu de la somme en cause trouvait son origine dans un non respect des règles de tarification ou de facturation imputable à Monsieur Didier Y..., il convenait de la débouter de sa demande en paiement de la somme de 9 356,65 €

Alors que, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des produits figurant notamment sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; que les règles de tarification et de facturation visées à cette disposition s'appliquent aux prescriptions effectuées en méconnaissance de l'article L.162-4-3°, qui impose aux médecins prescripteurs de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent ; et qu'en considérant que le défaut d'indication de la mention « HN » (Hors nomenclature) sur les prescriptions litigieuses, ne constituait pas de la part de Didier Y... une inobservation des règles de tarification et de facturation visée par l'article L.133-4, ouvrant droit à l'action de répétition de l'indu exercée par la CPAM de la Sarthe, la cour d'appel a violé les articles L.133-4, L. 162-1-7 et L.162-4-3° du code de la sécurité sociale

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