19 septembre 2019
Cour de cassation
Pourvoi n°
18-21.505
Deuxième chambre civile - Formation restreinte hors RNSM/NA
ECLI:FR:CCASS:2019:C201119
Texte de la décision
CIV. 2
LG
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 19 septembre 2019
Cassation partielle
Mme FLISE, président
Arrêt n° 1119 F-D
Pourvoi n° X 18-21.505
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par :
1°/ la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône, dont le siège est [...] ,
2°/ la caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort, dont le siège est [...] ,
contre le jugement rendu le 8 juin 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul (section de la sécurité sociale), dans le litige les opposant à Mme E... L..., domiciliée [...] , [...],
défenderesse à la cassation ;
Les demanderesses invoquent, à l'appui de leur pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
Vu la communication faite au procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 3 juillet 2019, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Vieillard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Vieillard, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône et de la caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, le dernier alors applicable ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône (la caisse) ayant refusé, au vu de l'avis défavorable du médecin conseil, de prendre en charge une intervention chirurgicale prescrite par son médecin traitant, Mme L... (l'assurée) a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement retient que la caisse n'explique pas clairement le refus de prise en charge qu'elle oppose à la demande de l'assurée ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la divergence d'appréciation existant entre l'avis du médecin-conseil, qui s'imposait à la caisse, et celui du médecin traitant de l'assurée sur l'opportunité de la réalisation de l'intervention chirurgicale litigieuse, constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours, le jugement rendu le 8 juin 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Lons-le-Saunier ;
Condamne Mme L... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par M. Prétot, conseiller doyen, conformément aux dispositions des articles 456 et 1021 du code de procédure civile, en remplacement du président empêché, et par Mme Rosette, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt, en l'audience publique du dix-neuf septembre deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Saône et de la caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a déclaré le recours de Madame L... bien fondé, infirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 21 juillet 2017 et invité la Caisse à régulariser le dossier médico-chirurgical de Madame L... ;
AUX MOTIFS QUE « par décision rendue le 21 juillet 2017, la Commission de Recours Amiable a confirmé la décision de la CPAM portant avis défavorable à la prise en charge de l'intervention CCAM codé FIFCC003, chirurgie bariatrique by-pass obésité morbide, sollicitée par Madame E... L... ; que dans son recours régulier du 31 août 2017, Madame L... expose essentiellement qu'elle ne sollicite pas cette intervention par coquetterie et qu'elle souffre d'obésité morbide avec facteurs aggravant, notamment diabète lourd ; qu'elle sollicite un examen bienveillant de son dossier ; que par conclusions en réponse du 23 novembre 2017, la CPAM demande au Tribunal de Vu les dispositions des articles R. 162-52 et L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale. débouter Mme L... de toutes ses demandes, fins et conclusions, confirmer avec toutes conséquences de droit la décision de la Commission de Recours Amiable du 21 juillet 2017 ; qu'au vu des éléments du dossier, le Tribunal constate : que la CPAM n'apporte au dossier aucun élément factuel ou médical justifiant le refus de prise en charge ; que les conclusions de la CPAM portent exclusivement sur des considérations réglementaires tarifaires, ce qui n'est pas, à priori, l'objet du litige ; que dès lors, en l'absence d'explications claires de la part de la CPAM sur le refus de prise en charge, le Tribunal invalide la décision de la Commission de Recours Amiable comme fixé au dispositif » ;
ALORS QUE, premièrement, le juge ne peut méconnaître les termes du litige, tels que fixés par les parties ; qu'en retenant que les conclusions de la Caisse portaient exclusivement sur des considérations réglementaires tarifaires, quand celle-ci mettait en avant les avis défavorables émis par son médecin-conseil, les juges du fond ont violé l'article 4 du code de procédure civile ;
ALORS QUE, deuxièmement, lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état de santé de l'assuré, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; qu'en s'abstenant de mettre en oeuvre une expertise médicale technique, quand le litige, pour être né de la contestation par Madame L... de la décision de refus arrêtée par la Caisse sur la base des avis défavorables de son médecin-conseil, suscitait une difficulté d'ordre médical, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale.